胡蜂蜇伤诊疗手册

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1、胡蜂蜇伤诊疗手册（试用）一、胡蜂蜇伤的机理胡蜂（ Vespoidea ）属昆虫纲膜翅目细腰亚目针尾组。亦名马蜂、黄蜂、草蜂等，目前全世界已知约5000 多种。我省秦巴山区生长的主要为金环胡峰（又名大胡峰、黄边胡峰、黑盾胡蜂、基胡蜂）等。胡蜂所产毒素中包括全蜂毒及其肽类组分（如组胺、激肽、肥大细胞脱粒多肽、神经毒蛋白、磷脂酶A2、透明质酸酶等多种成分）。被胡蜂蜇伤后局部伤口可出现疼痛、红肿、丘疹及红斑，或黑钉头似的坏死性病灶，可出现伴有循环系统、神经系统、泌尿系统等全身多系统的损害，严重中毒者可死亡。二、胡蜂蜇伤临床表现（一）蜇伤部位的表现：蜇伤后出现疼痛、肿胀，12-48小时加重，波及范围扩大

2、，可溃破形成大小不等的溃疡面。（二）过敏反应：出现在蜇伤后数分钟到数小时，表现为迅速扩大的风团样皮疹、胸闷、呼吸困难、恶心呕吐，部分患者可出现腹泻。若发生过敏性休克，很难有机会抢救，是早期致死的主要原因。（三）溶血：尿呈茶色到酱油色，伴有腰痛、肾功能改变，后期可表现不同程度贫血。（四）肾脏损伤：可因毒素直接作用于肾小管或因急性溶血造成，表现为全身水肿、少尿、肾功能改变。（五）肝损伤：多因毒素对肝细胞的直接作用，或由于免疫复合物沉积致肝细胞坏死，表现为肝损伤相关的血清酶升高。（六）神经系统和心血管系统影响：也因毒素直接作用所致，但不同毒素所致的改变不同。三、胡蜂蜇伤诊断（一）临床病例诊断1、在胡

3、蜂活动地区；2、7-10 月胡蜂活动活跃期；3、有 1 天内被胡蜂蜇伤的病史；4、具有相应的临床症状及实验室检验结果；5、依据临床表现和实验室检验进行严重程度分级；（二）临床分类1、轻度胡蜂蜇伤（1）蜂蜇伤皮肤损害10 处；（2）无明显皮肤红肿及荨麻疹等改变；（3）无其他全身不适症状；（4）血、尿常规连续3 天监测无异常。2、中度胡蜂蜇伤（1）蜂蜇伤皮肤损害10 处；（2）具有以下临床表现之一：皮肤出现红肿、疼痛，或出现瘀点和皮肤坏死；眼睛疼痛剧烈、流泪、红肿，甚至发生角膜溃疡；出现头晕、头痛、烦躁；有荨麻疹；或有呕吐、腹痛、腹泻等全身症状。（3）实验室检查：每日检测血常规、尿常规、肾功、肝功

4、、肌酶系列、凝血功能等。连续观察至少3 天，常规检查和生化检查指标正常或轻微损害，无进行性恶化。3、重度（症）胡蜂蜇伤（1）出现严重全身症状：嗜睡、全身水肿、血压降低、少尿、酱油色尿等；（2）出现器官功能损害表现：1）生命体征不稳定：患者出现呼吸加快、体温升高 （也可不升高，或出现低体温）、脉搏增快、血压升高或降低等2）神经系统：意识障碍程度加重3）急性溶血：出现血红蛋白尿（酱油色），血压进行性下降4）急性肾脏损伤：尿量减少，血清肌酐进行性上升5）急性心肌损伤：各项心肌酶进行性升高，心电图出现各种类型心律失常（尤其是室颤、多源/ 频发室早等恶性心律失常）6）急性肝脏损伤：出现黄疸，转氨酶进行性

5、上升，严重者出现胆酶分离，胆固醇下降7）凝血功能障碍：自发出血，各凝血项异常并进行性加重8）急性呼吸功能不全：呼吸增快，血气分析显示低氧血症和 / 或二氧化碳潴留，一般鼻导管吸氧治疗不能纠正9）严重水电解质及酸碱平衡紊乱：出现相应生化指标改变10）应激性溃疡及消化道出血：出现呕血等11）急性横纹肌溶解：各肌酶指标迅速上升（3）实验室检查：每日检测血常规、尿常规、肾功、肝功、肌酶系列、凝血功能等，若有以下实验室指标之一即为重度患者：血红蛋白及血小板进行性下降；出现血红蛋白尿；血肌酐进行性上升；转氨酶进行性上升，或合并胆红素上升；凝血项出现异常；肌酶系列进行性恶化。四、重度（症）蜂蜇伤各脏器系统功

6、能状态评价内容与标准（一）循环系统功能障碍1、 血压：收缩压低于90mmHg 和/ 或舒张压低于60mmHg ，或与平素血压相比下降30% 以上；2、平均动脉压 (MAP)70mmHg ；3、心电图： 显示心肌损伤表现和/ 或发生各种类型心律失常表现（除外既往基础疾病所致的心律失常）；4、心肌酶谱： CK 、AST 、LDH升高大于 2 倍，或 TnI（或TnT）升高；5、 脑钠肽：显著升高，达正常 8 倍以上，即 1000pg/mL；6、血乳酸： 2mmol/L；7、尿量： 20ml/h ；（二）呼吸系统功能障碍1、呼吸频率：30 次/ 分；2、 血气分析： 氧分压 60mmHg ，二氧化碳

7、分压35mmHg或 50mmHg ；3、肺部查体：闻及广泛湿性啰音或湿性 啰音增多；4、胸片：双肺出现弥漫性渗出性改变；（三）中枢神经功能障碍1、出现各种类型与程度的意识障碍：淡漠、嗜睡、昏迷、躁动、谵妄；2、病理反射及脑干反射改变；3、抽搐；（四）凝血系统功能障碍1、血红蛋白或 / 和血小板计数进行性下降：血红蛋白下降至 110g/L 以下并进行性降低；血小板下降至100109/L并进行性下降，当小于30109/L ，将随时有自发性出血可能；2、凝血时间 (TT) 、活化部分凝血酶原时间(APTT)、凝血酶原时间 (PT) 延长 ( 可根据本院正常值范围判断) ： TT21s，APTT延长

8、53s，PT延长 16s；3、纤维蛋白原进行性下降：FIB2g/L 并进行性下降；4、DIC 检测阳性： 3P试验阳性；5、皮肤粘膜（尤其为穿刺部位）有出血点或瘀斑；6、血尿、血红蛋白尿（酱油色尿）；7、消化道出血；（五）肝脏功能障碍1、转氨酶进行性升高：ALT及 AST升高，大于正常值3倍以上；2、胆红素（总胆红素、直接胆红素、间接胆红素）进行性升高：总胆20.5umol/L ，直胆 6.0umol/L ，间胆13.7umol/L ；3、血清白蛋白急剧下降，28g/L且持续保持较低水平；4、血清胆固醇2.4mmol/L 且进行性下降；5、皮肤黏膜及巩膜黄染、恶心、呕吐、腹泻；（六）肾脏功能障

9、碍1、尿量减少：20ml/h ；2、血肌酐 (SCr) ：正常值的1.6 倍以上；（七）胃肠功能障碍1、肠鸣音减弱或消失；2、胃引流液、大便潜血阳性或出现黑便、呕血；3、呕吐、腹胀；4、胃内有潴留（200ml/24h ） ；（八）骨骼肌损害（横纹肌溶解）1 、酱油色尿；2 、 CK 、 LDH等肌酶急剧升高： CK 200U/L； LDH 245U/L；五、鉴别诊断胡蜂蜇伤应与蜜蜂蜇伤或其他蚊虫叮咬相鉴别：1、胡蜂蜇伤：生活在胡蜂活动的地区，能见到胡蜂蜂巢（俗称葫芦包） ；具有胡蜂蜇伤的典型皮损：蜇伤处疼痛，皮肤呈局部瘀斑，溃疡性凹陷形成，全身可伴发荨麻疹样改变；胡蜂蜂毒为碱性，局部需要以酸性

10、液清洗。2、蜜蜂蜇伤或其他蚊虫叮咬：局部皮肤一般肿胀、充血，疼痛或瘙痒，没有溃疡性凹陷；一般不会造成全身多脏器功能损害；蜜蜂蜂毒为酸性，局部处理需用碱性液体，这是与胡蜂蜇伤最大的区别点。六、胡蜂蜇伤的临床治疗（一）轻度胡蜂蜇伤一般进行局部处理即可。可拔除蜂蜇伤皮损处的螫针（毒针）并用食醋清洗局部（二）中度胡蜂蜇伤1、局部处理：可拔除蜂蜇伤皮损处的螫针（毒针），并用食醋清洗局部。2、全身治疗：（1）全身水化及碱化治疗：为防止溶血或/ 和横纹肌溶解造成肾脏损伤，需要给予患者充分的补液及适度碱化血液，以降低或避免急性肾衰的发生，具体方案为：水化治疗：可选用5% 葡萄糖注射液和0.9%氯化钠注射液 输

11、 注 ， 其 容 量 比 例 为1:3 ， 每 日 给 液 体 总 量 为4000ml-6000ml 。碱 化 治 疗 ： 可 选 用4-5%碳 酸 氢 钠 注 射 液 ， 每 日400-600ml 。以上两类液体必须同步输注，特别要注意的是碳酸氢钠不能单独使用！水化及碱化充分的标准为：患者尿pH 值维持在7-9 之间，尿量保持150-250ml/h ，HCT维持在 30-35%。（2）使用糖皮质激素：若患者皮肤红肿、有荨麻疹或严重过敏征象者应使用氢化考的松100-200mg/d ，一般3-5天。若皮肤改变消失或不明显，也可不用激素。（3）抗组胺药物：皮肤过敏性改变明显者，可选择如苯海拉明等抗

12、组胺药物治疗，使用疗程以患者的皮肤病变为依据，病变消失即可停止用药。在 3-5 日内，中度蜂蜇伤病例有可能发展为重度病例，所以必须密切观察患者的病情变化，有针对性地做好救治工作。（三）重度（症）蜂蜇伤1、血液净化治疗（1）基本血液净化治疗：方式：血液灌流灌流器选择： HA330-, 或者 HA-330 及 YTS-180（或具有吸附大分子能力的吸附柱）（2）出现以下情况需要进行血浆臵换或/ 和血浆分离吸附：1）急性溶血2）肝功明显损害3）急性骨骼肌损害（横纹肌溶解）（3）出现以下情况需要进行CRRT 或 CRRT 联合其他血液净化方式治疗：1）明显循环功能障碍2）肾功损害和 / 或轻、中度肝功

13、损害3）明显酸碱电解质平衡紊乱（4）若患者生命体征平稳，仅存肾功能损害时可进行血液透析。（5）血液净化停止的参考标准：1）对于行血浆臵换、血浆分离吸附、全血灌流治疗的患者，若达到以下情况，可停止上述血液净化治疗：溶血停止： Hb、PLT 稳定不下降；血及尿中游离血红蛋消失肝损好转：肝脏损害的各项指标稳定下降，小于正常值上限 2 倍以内肌溶解停止：横纹肌损害的各项指标稳定下降，小于正常值上限 2 倍2）对于能保持以下状态的患者，可停止CRRT 治疗：循环功能稳定；或电解质及酸碱平衡等内环境稳定；或通过主动进食能满足机体营养补给无需肠外营养支持；或对于持续无尿及肾功能损害患者，按慢性肾脏病治疗标准

14、，进行透析治疗。2、循环功能支持（1）出现以下情况需进行液体复苏：1）全身及球结膜水肿明显2）血压下降或不下降3）红细胞压积30% 或 45% 4）血清白蛋白28g/L 5）血清乳酸 4mmol/L （2）液体复苏的液体选择原则：1）红细胞压积 30% 合并低蛋白血症首先选择人血白蛋白2）红细胞压积 45% 首先选择晶体液扩容（生理盐水或林格氏液 500-1000ml ）3）在使用上述液体的基础上同时给予乌司他丁20-100万 IU 静推抑制炎症因子，后序贯给予前列地尔10-20ug 静推，保护内皮细胞并改善循环（血小板计数30109/L前列地尔慎用）4）液体复苏过程中，密切观察上述血压等指标

15、变化5）上述液体复苏结束后复查观察上述各项指标，若2小时无好转，可再重复进行液体复苏6）液体复苏过程中，严格记录每小时出入量3、呼吸功能支持1) 常规鼻导管或面罩吸氧，维持指脉氧饱和度95% ，氧分压 60mmHg 2) 若氧流量 5L/min ，监测 2 小时以上，指脉氧饱和度还不能维持在95% 及以上、氧分压60mmHg ，需积极评估插管，进行机械通气3) 机械通气过程中，需认真进行与使用呼吸机相关的监测与评定，如胸片明确插管位臵、依据血气结果调整呼吸机模式及参数等4) 严格进行插管的护理，加强气道管理、 监测套囊压力、口腔护理、吸痰、气道湿化、床头抬高，预防VAP的发生。4、营养支持：1

16、) 不能正常进食的患者，均需要进行营养支持2) 选择恰当的营养支持方式，尽早进行肠内营养支持5、严格血糖管理1) 血糖管理的目标为8-10mmol/L 2) 给予胰岛素50IU+0.9%NS50ml，微量泵泵入控制血糖水平， 1-2 小时监测血糖变化，根据血糖调整泵速6、心脏保护1) 营养心肌：可使用如果糖二磷酸钠、左卡尼汀等2) 出现心律失常，按临床常规方法进行相应的处理7、胃肠道粘膜保护1) 常规进行消化道应激性溃疡的预防2) 严密观察胃潴留情况(4-6 小时回抽一次， 判断是否存在胃潴留 ) 3) 胃肠道蠕动功能减弱者可给予大黄5g 灌肠，每日两次( 消化道出血者禁忌) 8、抗感染1) 有明显感染征象者，根据临床选用相应级别的抗生素2) 血液净化者可使用二代头孢及以下类别抗生素9、血液系统支持（1）根据患者血常规及凝血结果，配输相应的血液成分（2）如果观察到血小板急剧降低，首先应确定为非骨髓原因所导致，可考虑进行以下处理：1) 选择恰当的血液净化方式和频度, 以减少血小板的机械性损失2) 抗