《病历分析的速记》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病历分析的速记（5页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、病历分析的速记病历分析的速记病历分析的速记方便下临时看书的人本贴收到 5 朵鲜花Sample Text1 流行性脑脊髓膜炎鉴别诊断:其他细菌引起的化脓性脑膜炎.结核性脑膜炎.病毒性脑膜炎.腰穿:测压力、脑脊液外观.常规.生化.细菌学检查(培养和涂片).血培养或皮肤瘀点涂片.胸片除外肺炎和结核.治疗原则:病原治疗:尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗生素药物,首选大剂量青霉素,并可应用氯霉素及三代头孢菌素.对症治疗:甘露醇降颅压 及物理降温或用退热药.2 右上肺占位性病变待查.鉴别诊断:肺结核.肺部炎性肿块.肺良性肿瘤.进一步检查:支气管镜检和或病灶细针穿刺活检.胸部 CT.腹部 B 超,了解有
2、无转移灶.痰细胞学检查.治疗原则:手术治疗.右侧肺切除术.根据病理类型.术后化疗.放疗.3 左侧肺炎.鉴别诊断:其他类型肺炎:葡萄球菌肺炎,干酪性肺炎,革兰阴性杆菌肺炎.肺脓肿.肺癌.进一步检查:X 线胸片.痰培养+药敏试验.4 胃癌.失血性贫血.鉴别诊断:消化性溃疡.胃炎.进一步检查:胃镜检查,组织病理检查.放射线检查:CT.胸部 X 片.治疗原则:胃癌根治术加化疗.支持疗法,对症治疗.5 高血压性心脏病:心脏扩大,心房纤颤,心功能 IV 级.高血压病 III期(2 级,极高危险组).肺部感染.鉴别诊断:冠心病.扩张性心肌病.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全.进一步检查:心电图.超声心动图.x线胸
3、片,必要时胸部 CT.腹部 B 超.血 AG,血 K+,Na+,Cl-.治疗原则:病因治疗:合理应用降血压药.心衰治疗:吸氧.利尿.扩血管.强心药.对症治疗:控制感染等。6 肠梗阻(不全性).左半结肠癌可能性大.鉴别诊断:Corhn 病.乙状结肠扭转.肠结核.进一步检查:腹部 B 超.钡剂灌肠造影.纤维结肠镜检查.治疗原则:胃肠减压,输液,低张灌肠.开腹探查:肿瘤切除，肠道重建.7 慢性肾盂肾炎急性发作.鉴别诊断:下尿路感染.肾、尿路结核.慢性肾小球肾炎.进一步检查:血培养.尿培养.尿细菌苗落计数+药敏试验.肾功能(BUN,Scr,尿浓缩试验,尿渗透压,血尿 2-MG)泌尿系影像学检查.B 超
4、.治疗原则:抗感染治疗:合理有效抗生素.去除诱因,防止复发 8 急性肾小球肾炎(链球菌感染后)鉴别诊断:其他病原体感染后急性肾炎,如病毒性肾炎.膜增殖肾小球肾炎. IgA 肾病.急进性肾小球肾炎.全身系统性疾病肾脏受累,如系统性红斑狼疮肾炎.进一步检查:腹部及双肾 B 超.必要时肾活检.ANA 谱.治疗原则:一般治疗:卧床休息,低盐饮食等.抗感染治疗,对症治疗:利尿消肿,降压等.中医药治疗:若进展发生急性肾衰时可透析治疗.9.冠心病急性前壁心肌梗死.鉴别诊断:心绞痛.夹层动脉瘤.急性心包炎.进一步检查:继续心电图检查,观察其动态变化,化验心肌酶谱.凝血功能检查,以备溶栓抗凝治疗.化验血脂.血糖
5、.肾功.超声心动图检查.治疗原则:绝对卧床休息 35 天,持续心电监护,低脂半流食.溶栓治疗:发病 6 小时内,无出凝血障碍及溶栓禁忌证,可用尿激酶.链激酶或 t-PA 溶栓治疗;抗凝治疗;溶栓后用肝素静滴,口服阿期匹林.吸氧,解除疼痛:哌替啶或吗啡,静滴硝酸甘油;消除心律失常:利多卡因;有条件和必要时行介入治疗;保持大便通畅.10 右肱骨髁上骨折(伸直型).鉴别诊断:肘关节后脱位.进一步检查:右肘侧位 x 线片,明确诊断.治疗原则:手法复位.11 张力性气胸.外伤性休克.多根肋骨骨折.鉴别诊断:闭合性气胸(多半无紫绀，休克等).心包压塞(无颈静脉努张,无舒张压上升,脉压差缩小等).血胸(无胸
6、腔积液体征,如伤侧胸部叩浊等).多根多处肋骨骨折(无浮动胸壁，无反常呼吸等).进一步检查:胸穿.胸片正侧位.EKG,持续监测血压及其它生命体征.血气分析等治疗原则:纠正休克,输血输液,保证呼吸道通畅,吸氧.胸腔穿刺.闭式引流.必要时开胸探查.抗生素防治感染,对症治疗:镇痛.固定胸廓.12 急性白血病并肺部感染.鉴别诊断:骨髓增生异常综合征.类白血病反应.再生障碍性贫血.进一步检查:骨髓穿刺检查及组化染色,分进行 MICM 分型检查,胸片,痰细菌学检查.治疗原则:根据细胞类型选择适当的化疗方案进行化疗.抗炎,支持对症治疗.骨髓移植.13 急性肾小球肾炎.急性肾功能不全.鉴别诊断:肾前性肾功能不全
7、.病毒性肾炎.急进性肾炎.膜增殖性肾炎.IgA 肾病.进一步检查:血液生化检查：血电解质检查，血气分析,B 超,X 线胸片.肾活检.治疗原则:抗感染.利尿.降压.对症治疗,严格液体管理,限制水量.14.Graves 病.甲亢性心脏病.鉴别诊断:继发甲亢.单纯性甲状腺肿.冠心病.进一步检查:T3.T4、TSH 和 TGAb、TPOAb。心电图和超声心动图.心肌酶谱,血离子生化.治疗原则:抗甲状腺药物治疗.对症治疗:控制心衰:利尿.强心.扩血管.15 右上肺浸润性肺结核.鉴别诊断:肺炎.肺癌.肺炎性假瘤.进一步检查:痰找结核杆菌.血沉,PPD.治疗原则抗结核药物治疗(早期、联合、适量、规律、全程用
8、药).支持疗法.16 脑出血(左基底节区)右中枢性偏瘫.右颞叶沟回疝形成.高血压病期.鉴别诊断:脑梗塞.脑栓塞.进一步检查：出凝血时间.定期复查CT.治疗原则:密切观察生命体征、控制血压.脱水降颅压.必要时手术治疗.17 左侧输卵管妊娠.急性失血性休克.鉴别诊断:卵巢滤泡或黄体囊肿破裂.外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔.内科腹痛：急性肠炎、菌痢.进一步检查:后穹窿穿刺.尿、粪常规.必要时内镜超声协助.治疗原则:抗休克:输液，必要时输血.开腹探查，清洗腹腔左输卵管切除.18 脾破裂.腹腔内出血,左胸肋骨骨折.鉴别诊断：单纯肋骨骨折及软组织挫伤.其他腹腔脏器损伤：肝、小肠 .血胸.进一步检查:腹部B
9、超，腹部平片,胸片,腹腔穿刺,治疗原则:严密观察病情，防止休克，必要时输血.开腹探查：脾切除.条件许可对缝合裂口或脾部分切除术.19 支气管肺炎.心力衰竭.鉴别诊断：葡萄球菌肺炎.病毒性肺炎.支原体肺炎.进一步检查：查病原体(细菌培养和血清抗体).血气分析、X 线胸片、心电图、超声心动图.肝肾功能.血电解质.治疗原则:病原治疗:抗生素.心衰治疗;强心.利尿.扩血管剂.对症治疗:吸氧.祛痰.解痉平喘,糖皮质激素的应用.20 冠心病初发型劳累性心绞痛.高血压病 III 期(1 级，极高危险组).鉴别诊断：心内膜下心肌梗死.急性心包炎.肋间神经痛.心脏神经官能症.进一步检查:心电图负荷试验及 24
10、小时动态心电图.冠状动脉造影.核素心肌灌注显像.治疗原则:减轻心脏负荷，改善冠状动脉血供：硝酸酯类，B-阻滞剂.抗凝治疗:阿斯匹林.肝素等.控制血压.21 婴儿腹泻:小儿肠炎,轮状病毒感染.重度等张性脱水.代谢性酸中毒.鉴别诊断:生理性腹泻.细菌性痢疾.坏死性肠炎.肠套叠.进一步检查：血气分析及血电解质检查.大便找病原体(必要时).治疗原则:对症治疗液体疗法:累积损失补充，继续及维持补充.22 胃溃疡合并出血.失血性贫血,休克早期.鉴别诊断:胃癌.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血.出血性胃炎.进一步检查:急诊胃镜.x线钡餐检查(出血停止后).肝肾功能.治疗原则:对症治疗，必要时抗休克输血.抗溃
11、疡病药物治疗.内镜止血,必要时手术治疗.23 急性阑尾炎.化脓性.鉴别诊断:急性胃肠炎、菌痢.尿路结石感染.进一步检查:腹部 B 超.复查粪便常规，血常规.治疗原则:阑尾切除术.抗感染治疗.24.2 型糖尿病:糖尿病周围神经病变,糖尿病肾病.高血压病期.鉴别诊断:1 型糖尿病.肾性高血压.肾病综合征.进一步检查:24 小时尿糖、尿蛋白定量.糖化血红蛋白及胰岛素和 C 肽释放试验.肝肾功能检查，血脂检查.治疗原则:积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动.一般治疗及对症治疗：控制血压，肾脏、神经等合并症的处理.25 脑血栓形成.高血压病期.糖尿病.鉴别诊断:脑出血.脑栓塞.颅内占位病变.进
12、一步检查:MRl.血管造影(MRA、DSA).颅脑及颈部血管超声.治疗原则:溶栓治疗.抗凝：抗血小板聚集治疗，必要时应用抗凝制剂(在监测凝血酶原情况下进行).对症处理(控制高血压、高血糖等)及早期康复治疗.26 淋菌性尿道炎.鉴别诊断:非特异性尿道炎.滴虫性尿道炎.进一步检查:血尿常规.双肾、腹部 B 超.治疗原则:抗淋菌治疗.27 急性有机磷农药中毒.鉴别诊断:全身性疾病致昏迷;肝昏迷,尿毒症昏迷,糖尿病酮症酸中毒昏迷.其他急性中毒:安眠药等中毒.脑血管病.进一步检查:血胆碱酯酶活力测定.血气分析.肝肾功能、血糖、血电解质.治疗原则:迅速清除体内毒物:洗胃.导泻.特效解毒剂:胆碱酯酶复活剂：解磷定应用等抗胆碱药:阿托品的应用.对症治疗:包括维持正常心肺功能.保持呼吸道通畅.氧疗、必要时人工呼吸机等.28 急性一氧化碳中毒.鉴别诊断:脑血管病,其他急性中毒：安眠药等中毒.全身性疾病致昏迷.进一步检查:碳氧血红蛋白定性和定量试验.血气分析.脑 CT.治疗原则:保证气道通畅,吸氧,有条件高压氧治疗.防治脑水肿.改善脑组织代谢.对症治疗.防治并发症和预防迟发性神经病变.29 急性胆囊炎.鉴别诊断:胃扩张，胃炎或穿孔.肝脓肿.急性胰腺炎.进一步检查:腹告口 B 超、CT.血尿淀粉酶，肝功能.腹部立位 x 线片.治疗原则:抗感染，利胆治疗.开腹探查：胆囊切除术.对症治疗.
