“知己”健康管理信息调查表

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1、1知己健康管理健康信息调查表知己健康管理健康信息调查表一、基本情况一、基本情况1.姓名 身份证号 2.性别 口男 口女 3.出生日期 4.民族 口汉 口回 口壮 口满 口其他 5.婚姻状况 口未婚 口已婚 口离异 口丧偶 口其他 6.文化程度 口文盲 口小学 口初中 口高中与中专 口大专 口本科以上 7.职业 口机关干部 口医药卫生 口教师 口科技人员 口金融 口公司职员 口工人 口农民 口待业 口离退休 口家务 口其他 8.通讯地址 9.联系电话 二、目前健康状况二、目前健康状况1.总体来讲，您的健康状况是： 口非常好 口好 口一般 口差 2.您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳 口稍微疲

2、劳 口很疲劳 口非常疲劳 3.同一年前相比，您的体重是： 口增加 口基本不变 口下降 口不清楚 4.在近一年内，您曾试图减过体重吗？ 口否 口是 5.您近半年内测过血压吗？ 口未测 口测过 6.您近半年内测过血脂吗？ 口未测 口测过 7.是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛： 否 是 8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常: 否 是 9.慢性生活方式疾病史 口高血压 口冠心病 口糖尿病 口血脂异常 口脑卒中 口脂肪肝 口肥胖 口痛风 口下肢动脉闭塞 口多囊卵巢综合征 10. 家族史 糖尿病 高血压 高脂血症 冠心病 脑卒中 肥胖 下肢动脉闭塞 代谢综合征 父 亲 口 口 口 口 口 口 口 口 母

3、 亲 口 口 口 口 口 口 口 口三、膳食与运动三、膳食与运动1.1.膳食结构膳食结构1.1 每日主副食比例： 口主食为主 口主副食各半 口主食为辅 口副食为主 1.2 豆腐和豆制品摄入量： 口每天吃 口经常吃 口偶尔吃 口不吃 1.3 奶和奶制品摄入量： 口每天吃 口经常吃 口偶尔吃 口不吃 1.4 平均每天吃蔬菜： 口8 两 口 5-7 两 口 2-4 两 口2 两 1.5 平均每天吃水果： 口5 两 口 34 两 口2 两 口不吃 1.6 平均每天吃鸡蛋： 口3 个 口 2 个 口 1 个 口1 个21.7 平均每天吃鱼和肉： 口8 两 口 5-7 两 口 2-4 两 口1 两 1.8

4、 每人每月植物油消费量：口4 斤 口 3-4 斤 口 2-3 斤 口2 斤1.9 每人每月食盐消费量： 口8 两 口 6-7 两 口 4-5 两 口4 两 1.10 您常吃早餐吗？ 口每天吃 口经常吃 口偶尔吃 口不吃 1.11 您通常一日吃几餐？ 口两餐 口三餐 口四餐 口五餐以上2.2.体力活动及锻炼体力活动及锻炼2.1 工作或日常生活中(8 小时)坐着的时间： 口几乎全部 口多于 4 小时 口少于 4 小时 口几乎没有 2.2 近距离(3 公里以内)外出办事,您主要的出行方式是: 口步行 口骑自行车 口乘车或开车 口很少外出办事 2.3 一般情况下，外出办事您往返所用的时间大概是多少分钟

5、？ 口10 口 11-30 口 31-60 口60 2.4 日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动：口经常 口有时 口很少 口没有 2.5 您参加体育锻炼吗? 否 是 2.6 如果参加，您最常用的锻炼方式是(只选一个最常用的)： 口散步 口跑步 口自行车 口舞蹈或太极拳 口上下楼梯 口球类 口游泳 口其他 2.7 您平均每周锻炼的次数？ 口2 次 口 3-4 次 口5 次 2.8 平均每次锻炼时间是多少分钟？口20 口 21-40 口 41-60 口60四、行为习惯四、行为习惯1.1.吸烟情况吸烟情况1.1 有无被动吸烟？ 口经常 口偶尔 口很少 口从无1.2 是否吸烟： 口否 口是 口偶吸 口已戒

6、1.3 每日吸烟支数： 口 1-5 支 口 6-10 支 口 11-20 支 口 20 支以上1.4 吸烟年数： 口 1 年内 口 1-5 年 口 6-10 年 口 11 年以上2.2.饮酒情况饮酒情况2.1 是否经常饮酒： 口否 口是 口很少 口已戒2.2 主要饮酒种类： 口白酒 口啤酒 口果酒 口其他2.3 每日平均饮酒量 ml/日3.3. 精神和睡眠情况精神和睡眠情况3.1 在过去一个月时间里，您精力充沛吗？口大部分时间 口比较多时间 口小部分时间 口没有此感觉3.2 在过去一个月时间里，您生活得充实吗？口大部分时间 口比较多时间 口小部分时间 口没有此感觉3.3 您感到垂头丧气，什么事

7、都不能使您振作起来吗？口否 口是3.4 睡眠状况： 口很差 口差 口一般 口良好33.5 睡眠时间： 口6 小时 口 6-8 小时 口 9-10 小时 口10 小时3.6经常熬夜吗？ 口经常 口偶尔 口很少 口无五五、体格检查、体格检查1.1.一般检查一般检查 身高（c） 体重（kg） 腰围（cm） 血压（mmHg） 2.2.实验室检查实验室检查 总胆固醇（mmol/L） 甘油三酯（mmol/L） 高密度脂蛋白（mmol/L） 低密度脂蛋白（mmol/L） 空腹血糖（mmol/L） 餐后 2 小时血糖（mmol/L） 糖化血红蛋白（%） 3.3.其他检查其他检查 B 超脂肪肝：口无 口轻度 口中度 口重度记录日期 年 月 日