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1、无公害农产品产地认定复查 换证申请书申请人（盖章）: 法定代表人:(签字、盖章) 产地名称： 原证书编号： 原证书起止日期： 申请日期： 年 月 日农业部农产品质量安全中心制农业部农产品质量安全中心制申请书填写说 明1. 提出申请即说明申请人已经了解换证的要求和相应规定。保证遵守无公害农产品管理办法及相关法律、法规的要求。2. 申请书请用钢笔、签字笔正楷如实填写或用 A4 纸打印, 字迹整洁、术语规范、印章清晰。3. 封面和表 1 由申请人填写, 表格栏目不得空缺（可附页）：(1) 法定代表人签字一律手签；(2) 申请人全称须与所盖印章一致；(3) 联系电话须注明区号；4. 申请人及产地变化情
2、况说明应当填写产地区域范围、生产规模、环境状况、质量控制措施等变化的详细情况。申申请请人及人及产产地基本情地基本情况况申请人全称单位性质法人代表联系人联系电话手 机传真E-mail通讯地址邮政编码职工人数管理人员数技术人员数生产经营范围产产 地地 概概 况况 产地名称主要产品产地认定规模（公顷、万头、万只）年总产量产地地址生生产产管理形式管理形式集中生集中生产产管理管理 分散生分散生产产， ，统统一管理一管理 其它其它执 行 标 准申请人及产地变化基本情况说明产产地地现场现场核核查查情情况况产地名称：现场检查时间：姓名单位职称和职务联系电话签名参加人员检查的方法、内容（生产环境、生产管理、质量
3、监督等）及与申请书符合情况。检查结论：（负责人）签字：年 月 日县级农业部门意见签名 （公章）年 月 日市级农业部门意见 签名 （公章）年 月 日省级农业行政主管部门意见负责人(签字):年 月 日证 书内 容生产单位 证书编号产地名称 证书有效期产地地址 发证单位产品名称 代表签字产地规模 发证日期保证申请材料真实性和执行无公害农产品标准及规范的声明1、本产地申请产地认定复查换证所提交的材料和填写的内容全部真实、准确。如有虚假成分，愿负法律责任。2、本产地在生产 过程中，严格执行有关无公害农产品标准。管理人员、技术人员和生产人员熟悉掌握该产品标准，并保证在生产过程中落实无公害农产品质量控制措施，严格执行该产品生产技术规范，决不使用国家禁止使用的各类农业投入品，规范使用国家限用的各类农业投入品，确保本产地产品符合质量安全要求。3、接受无公害农产品产地认定机构及有关部门对本产地与无公害农产品生产有关的检查及资料复核。申报单位：（盖章）法人代表：（签字）日期：
