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1、植入埋藏型起搏器工作规程一、 适应证选择1高度房室传导阻滞， 特别是希氏束以内或以下之阻滞，伴有明显的重要脏器供血不足之症状；2仍有进展可能的室内三分支阻滞，特别是HV间期 80ms ；3窦房结功能障碍，心室率经常3s；5颈动脉窦过敏所致反射性心室率过缓，有明显症状；6采用其他治疗方法，需保持合理的心室率；7以折返为机制的阵发性心动过速， 特别是阵发性室上性心动过速。暂不施行手术的情况：1周身性感染疾病；2感染性心内膜炎及败血症；3局部化脓；4出血性疾病及有出血倾向；5严重肝肾功能障碍；6严重心功能障碍；7严重电解质紊乱、酸碱平衡失调；8急性疾病之极重期；9慢性疾病之临终期；10 未获患者同意
2、。二、 选择起搏方式：1.VVI (1) 一般性的心室率缓慢。(2) 间歇性长 RR间隔。不适宜应用者：(1)VVI 起搏时血压下降 20mmHg 以上(2) 心功能不良。(3) 已知有起搏综合征。2.AAI(1) 心房起搏 130bpm不发生心室脱漏。(2)HV 间期55ms 。不适宜应用者：(1) 房室传导阻滞，包括潜在性的。(2) 慢性心房颤动扑动。(3) 心房不能应激。3.DDD ：房室传导阻滞伴或不伴病窦综合征不适宜应用者：(1) 慢性心房颤动扑动。(2) 心房不能应激。4. 频率适应性：心脏变时能力不良，患者活动力较强。(1)VVIR ：慢性心房颤动 - 扑动，心室率缓慢。 心室率
3、不能随运动而增快；(2)AAIR ：心脏变时能力不良，心房有起搏反应，房室传导无障碍。(3)DDDR ：心脏变时能力不良，心房有起搏反应，房室传导有障碍。5. 抗心动过速起搏器：折返性阵发性心动过速， 能被期外刺激终止而无不良反应。反复发生恶性室性快速性心律失常者选用ICD。6. 预计病人窦性心动过缓或房室传导阻滞属可逆性，而有昏厥症状者，般选 VVI 临时起搏。7. 心脏手术后为防止心率过慢或低排综合征。一般选用临时性房室顺序起搏。三、 设备条件：1正规导管室要求：消毒环境，无菌手术操作，需配备影像增强器，心监测仪及记录仪， 除颤器，临时起搏器及电极导管， 呼吸机，麻醉机，气管插管用件，急救
4、药品，急救及常规医疗护理物品等。确立科学管理制度。2起搏术专用器材：小手术器械包，起搏器及配套电极导线，撕剥式电极导线导引器，起搏器分析仪，各种起搏系统附属零件，加长线。3具有专业素质的技术人员，约医师2 人，技师 2 人( 心电图及 X线技师各 1 人) ，护师 1 人。四、 术前准备：1 术者看病人，全面了解病情，做好思想工作，指导患者如何配合；2 选择安装起搏系统的位置与途径；3 核实各项设备器材完备合用；4 患者少进饮食；5术野备皮；6 建立下肢静脉输液通道；7 有关药物皮试；8 必需时可用镇静剂。五、 安装手术：1 起搏器安装位置的选择：左利者优先右侧，右利者优先左侧。2 选择静脉：
5、静脉切开法首选头静脉，其次为颈外静脉，再次为颈内静脉。穿刺法首选锁骨下静脉，其次为颈内静脉。3 患者连接监测导线，安置护理措施。4 术者刷手，术野消毒，铺巾，透视机头包裹无菌巾；5静脉切开法： 1利多卡因局麻， 切开皮肤，逐层分离皮下组织。头静脉位于肩关节沟内， 胸大肌与三角肌之间。 颈外静脉位于颈阔肌之下，胸锁乳突肌之中段外缘。颈内静脉位于颈动脉之外侧。找到静脉后，进行插入电极导管之操作， 头静脉和颈外静脉采用血管结扎固定导线，颈内静脉采用荷包线固定导线。6 经皮穿刺法：患者取头低足高位，锁骨下静脉穿刺取位于锁骨中外 13 交点处，锁骨缘下2 厘米。局麻皮下组织至锁骨膜。穿刺针平行于胸壁，
6、指向胸骨上窝， 在锁骨与第一肋骨之间刺入，边吸边进，达到锁骨下静脉。 颈内静脉穿刺取位于胸锁乳突肌之胸骨头与锁骨头形成之三角区内，穿刺针与皮肤约成30角，针尖略指向外侧，边吸边进，勿太深入，达到颈内静脉。 穿刺入静脉后， 插入导引钢丝，必须在透视下肯定导引钢丝已进入上腔静脉右心房，才拔去穿刺针，送入血管扩张管与外鞘管。外鞘管进入上腔静脉后，拔去血管扩张管，及导引钢丝，把电极导线从鞘管内插入心腔，然后退出鞘管撕掉。7 在透视下安放电极：心室电极置于右室心尖部，侧位观在前下方。心房电极如用翼状头者必须置于右心耳内，侧位观在前上方，正侧位观电极都随心跳而“左- 右”摆动。如用螺旋电极者，不一定置于心
7、耳内。 导线在心房内留有适当长度。血管外导线用塑料小套缝固于皮下组织。8. 测试：以心内电极为负极，皮下无干电极为正极，测试单极起搏指标。要求心室起搏电压阈值振幅1V，电流阈值 2mA ，心内 R波振幅 5mV ，R 波斜率 0.75V/S ，导联阻抗 5001000。心房起搏电压阈值 1.5V，电流阈值 3mA ，心内 P波振幅 2.5mV，P波斜率0.6V/S ， 导联阻抗 5001000。测试过程中指导患者作深呼吸、咳嗽、翻身动作，考验电极安置牢固否。用5V 起搏时膈肌没有激惹收缩。频率适应性起搏器按各种感受器类型要求进行测试。抗心动过速起搏器作诱发 -终止心动过速的测试。9. 做皮下囊
8、袋：起搏器应埋于胸大肌外，经锁骨下静脉穿刺放置电极者，在锁骨中段下缘作23cm横切口。经头静脉切开放置电极者，在锁骨中线至肩关节沟间作斜切口。亦可作两个切口。一个顺肩关节沟纵切，寻找头静脉；一个锁骨下横切口，埋起搏器。经颈静脉放置电极者，必须作两个切口。导线经皮下隧道引入起搏器囊袋内。囊袋做在胸大肌膜的肌外松软组织间隙，大小与起搏器配合， 以皮肤张力勿大为度。10将导线连接到起搏器上，按起搏器的接插方式固定牢靠。将起搏器塞进囊袋， 电极面向外，多余的导线盘绕在起搏器的后面。心脏起搏时胸大没有激惹收缩。11切口的皮下组织和表皮分两层缝合。包扎敷料。压以小沙袋。1 周后拆线。六、 术后监测：术后卧
9、床 12 天，身体勿作大翻动。观察心律、血压、体温、局部及周身反应。可用抗生素35 天。七、 随诊：1填写起搏器登记表，寄回经营公司。2出院前作一次详细检查，包括照正、侧位X线胸片。3出院后 36 个月随诊一次，做好随诊记录， 发现问题则增加随诊频度，及时解决问题。4随诊除观察起搏器的功能状况外，应根据患者的电生理特点，调整起搏器的有关参数， 使起搏器的工作最适合患者的病理生理要求，起搏器的输出能量降低到既有安全余地，又能节省能源，以延长起搏器使用年限。八、 更换指征：1 起搏器出现各种故障，不能用无创性方式解决者，属于故障性更换；2 起搏器电源耗竭，如符合设计要求，属于自然寿限更换；3 电源耗竭的更换指标，各类起搏器有其规定标准，应掌握各种起搏器的特殊性。 但日常工作中有些共同性的标准，最重要的是起搏频率减慢，若起搏频率减慢10，就需要更换。其次为脉宽增加，按需功能丧失等。九、 更换手术要点：1用胸壁刺激法观察患者对起搏器的依赖程度，依赖性强者，要在临时起搏保护之下做更换手术。2更换起搏器手术前要准备好原起搏器配用工具，以拆卸起搏器。3切开原囊袋，取出起搏器，卸下。测原电极导线的起搏阈值，心内 R（P）波振幅，导线阻抗，符合要求者原导线仍可用。不符合要求者应另插新的电极 - 导线。4新换起搏器与原电极 - 导线接头不配套者， 采用连接器或铆接法相连。5最好切去原切口瘢痕。
