骨蚀中医临床路径

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1、1骨蚀中医临床路径骨蚀中医临床路径一、骨蚀中医临床路径标准流程（一）适用对象。第一诊断为骨蚀 （二）诊断依据。参照国家中医药管理局“十一五”重点专科（骨蚀）股骨头缺血性坏死的中医诊疗方案（见附件）。1、主要标准1.1 临床症状、体征和病史：髋关节痛，以腹股沟和臀部、大腿为主，髋关节内旋活动受限且内旋时疼痛加重，有髋部外伤史、应用皮质类固醇史及酗酒史。1.2 X 线改变：(1)股骨头塌陷，不伴关节间隙变窄；(2)股骨头内有分界的硬化带；(3)软骨下骨有透光带(新月征阳性、软骨下骨折)。X 线摄片为双髋后前位(正位)和蛙式位。1.3 核素骨扫描示股骨头内热区中有冷区。1.4 股骨头 MRI T1

2、加权像显示带状低信号影(带状类型)或 T2加权像显示双线征。建议同时行 Tl 及 T2 加权序列，对可疑病灶可另加 T2 脂肪抑制或 STIR 序列。常规应用冠状位与横断位成像，为更精确估计坏死体积及更清晰显示病灶，可另加矢状位成像。1.5 骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于 50%，且累及邻近多根骨小梁，骨髓坏死。2 次要标准2.1 X 线片示股骨头塌陷伴关节间隙变窄，股骨头内囊性变或斑点状硬化，股骨头外上部变扁。2.2 核素骨扫描示股骨头内冷区或热区。2.3 股骨头 MRI 示等质或异质低信号强度，伴 T1 加权像的带状改变。2两个或以上主要标准阳性，即可诊断为 0NFH。一个主要标准阳性

3、或三个次要标准阳性，其中至少包括一个 X 线片阳性改变，即可诊断为股骨头可能坏死。2、鉴别诊断鉴别诊断 对具有类似的 X 线改变或 MRI 改变的病变，应注意鉴别。 （1） 具有类似 X 线改变疾病的鉴别诊断 中、晚期骨关节炎； 髋臼发育不良继发骨关节炎； 强直性脊柱炎累及髋关节； 类风湿关节炎。（2）具有类似 MRI 改变疾病的鉴别诊断 暂时性骨质疏松征（ITOH）； 软骨下不全骨折； 色素沉着绒毛结节性滑膜炎； 股骨头挫伤； 滑膜疝洼（synovial herniation pit）。3、临床分期ARCO 分期是目前常用的分期方法0 期 骨活检证实为骨坏死，其余检查正常期 ECT 或 MR

4、I 确诊，X 线片、CT 表现正常。依 MRI 所见，股骨头受累区分。-A 股骨头受累 30% 。期 X 线片表现异常（股骨头斑点改变、骨硬化、囊性变、骨质稀少），在 X 线平片及与 CT 上无股骨头塌陷表现，髋臼无改变，依据股骨头受累区分：-A 股骨头受累30% 。期 X 线片上出现新月征，根据正、侧位 X 线片上新月征累及股骨头的范围。-A 股骨头塌陷4mm 或新月征30% 。期 X 线片表现为股骨头扁平、关节间隙变窄、髋臼也显示有骨硬化、囊性变及边缘骨赘等变化。4、证候分型（1）气滞血淤，骨髓失养主症：髋部疼痛，夜间痛甚，刺痛不移，关节屈伸不利，舌暗或淤点，脉弦或沉涩。（2）气血虚弱，肝

5、肾不足主症：髋部疼痛隐隐，绵绵不休，喜按喜揉，筋脉拘急，关节不利，伴心烦失眠，喉渴咽干，面色潮红，舌淡红，脉弱或细数。（3）痰热湿毒，内阻经络主症：髋部疼痛遇天气转变加重，或关节漫肿，屈伸不利，肌肤麻木，患者形体肥胖，苔黄腻，脉弦滑润缓。（三）治疗方案的选择及依据参照国家中医药管理局“十一五”重点专科（骨蚀）股骨头缺血性坏死的中医诊疗方案（见附件）。1、诊断明确，第一诊断为骨蚀；2、患者适合中医治疗；（四）标准住院日为54 天。（五）进入路径标准1、符合中医辩证分型标准；2、符合骨蚀（股骨头缺血性坏死）诊疗方案（见附件），有中医特色疗法适应症，无其禁忌症；43、适应症：ARCO 分期的各个阶段

6、；4、经门诊长期系统治疗疗效不佳者；6、患者同时具有其他疾病诊断，若在治疗期间无需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径；7、患者及家属同意并配合治疗；8、有以下情况者不能进入临床路径：（1）妊娠或哺乳期妇女，过敏体质者或不能接受本治疗方法者；（2）类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、髋臼发育不良、一过性骨髓水肿、股骨头骨髋滑脱症、骨结核、骨肿瘤、色素沉着绒毛结节性滑膜炎、骨性关节炎等症患者；（3）合并心血管、脑血管和造血系统等严重原发性疾病、精神病患者，肝肾功能检查严重异常者；（4）凡不符合入院路径标准，未按规定用药，无法判断疗效或资料不全等影响疗效或安全性判断者。（六）检查项

7、目（1）双髋正位 X 线片;（2）血、尿、便常规和血糖；（3）肝肾功能；（4）心电图；（5）病情较重的患者可行 CT、MRI 等检查。（七）中医治疗方案：参照国家中医药管理局“十一五”重点专科（骨蚀）股骨头缺血性坏死的中医诊疗方案（见附件）。1、中药2、中成药3、其它治疗（1）患肢皮牵引（2）手法治疗（3）早期扶拐（4）中药熏蒸治疗5（5）中药离子导入技术（6）中药外敷（八）出院标准1、患髋部疼痛症状明显好转；2、生活能够自理；（九）有无变异及其原因分析治疗其间出现其他意外情况需进一步明确诊断，退出路径，调整治疗方案：（1）因患者外伤或劳累及其他使症状加重。（2）由于病情自然发展出现明显患部疼

8、痛，症状加重者；（3）因患者及家属的个人意愿影响出院时间甚或退出路径。二、骨蚀（住院）中医临床路径表单二、骨蚀（住院）中医临床路径表单适用对象：第一诊断为骨蚀 患者姓名： 性别： 年龄： 第一诊断： 病例号： 发病日期： 年 月 日 就诊日期： 年 月 日 实际住院日： 天 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 213 天日期日期年年 月月 日日（住院第（住院第 1 1 天）天）年年 月月 日日（住院第住院第 2-142-14 天天）年年 月月 日日（住院第（住院第 15-5415-54 天天）主要诊疗工作主要诊疗工作 询问病史、体格检查、舌象、 脉象 下达医嘱、开出各

9、项检查单 完成首次病程记录 完成入院记录 完成初步诊断和病情评估 治疗前讨论，确定治疗方案 向患者交待病情和注意事项 上级医师查房，完成当日 病程和查房记录 据检查结果进行讨论，有 异常者应及时向上级医师汇 报，并予相应处理 完善必要检查 注意防治并发症上级医师查房，同意其出院 完成出院记录 出院宣教：向患者交代出院 注意事项及随诊方案 填写出院卡，通知住院处 开具出院带药6重点医嘱重点医嘱长期医嘱长期医嘱: : 骨科护理常规 饮食：普食、糖尿病饮食、低 盐低脂饮食 中药内服：（主方） 汤剂 煎剂 中医药特色外治法 手法治疗 中药离子导入 中药熏蒸治疗 中药外敷 患肢皮牵引 营养血管神经药物治

10、疗 口服 肌注 静脉输入 临时医嘱临时医嘱: : 血常规、尿常规、大便常 规 双髋 X 线片 双髋 CT 或 MRI 血糖及其他必要的生化检 查 心电图 其他检查根据患者具体情 况而定。 疼痛剧烈对症处理 静脉输入脱水剂 静脉输入止痛剂 静脉输入激素 口服止痛药 肌注止痛药长期医嘱长期医嘱: : 骨科护理常规 饮食：普食、糖尿病饮食、 低盐低脂饮食 中药内服： 继续原方治疗 调整方药： 中医药特色外治法 手法治疗 中药离子导入 中药熏蒸治疗 中药外敷 患肢皮牵引 营养血管神经药物治疗 口服 肌注 静脉输入 临时医嘱临时医嘱: : 必要时复查异常项目 必要时请相关科室会诊长期医嘱长期医嘱: :

11、停止所有长嘱 临时医嘱临时医嘱: : 开具出院医嘱 出院带药 门诊随诊主要护理工作主要护理工作做入院介绍、入院评估进行入院健康教育介绍各项检查前注意事项 饮食、日常护理指导。按照医嘱执行诊疗护理措施按照医嘱执行诊疗护理措施饮食指导安抚疏导、健康教育指导患者病后康复交待出院后注意事项 指导出院带药的煎法服法功能锻炼操的注意事项及要点协助办理出院手续送病人出院7病情改善情况病情改善情况疼痛症状：恢复正常明显好转无好转甚至恶化髋部活动度恢复情况：恢复正常明显好转无好转甚至恶化疼痛症状：恢复正常明显好转无好转甚至恶化髋部活动度恢复情况：恢复正常明显好转无好转甚至恶化疼痛症状：恢复正常明显好转无好转甚至

12、恶化髋部活动度恢复情况：恢复正常明显好转无好转甚至恶化变异变异记录记录无 有，具体原因：1.2.无 有，具体原因：1. 2.无 有，具体原因：1.2.白班夜班白班夜班白班夜班护士护士签名签名白班夜班白班夜班白班夜班医师医师签名签名附件：附件：国家中医药管理局“十一五”专科专病建设重点病种诊疗方案九江市中医医院（骨蚀）股骨头缺血性坏死症诊疗方案九江市中医医院（骨蚀）股骨头缺血性坏死症诊疗方案股骨头缺血性坏死是由于不同的病因，导致股骨头的血液循环障碍，所造成的最终结果，是临床常见的骨缺血坏死。祖国医学很早就对该病有所认识，中医学称之为“骨蚀” 。一、诊断本病种参照股骨头坏死诊断与治疗的专家建议1进

13、行诊断、分型二、中医治疗1.分证论治81.1 气滞血淤，骨髓失养症候：髋部疼痛，夜间痛甚，刺痛不移，关节屈伸不利，舌暗或淤点，脉弦或沉涩。治法：活血化淤，行气益髓代表方剂 活血生骨汤常用药物：当归、熟地、白芍、川芎、补骨脂、桂枝、仙灵脾、仙茅、三七粉、丹参、血竭、川牛膝、炮山甲、蝉衣、甘草、杜仲。气虚者，加黄芪以补气生血；以血瘀为主者，加桃仁、红花，加强活血祛瘀之力；病程日久，体虚者，加黄芪、白术、紫河车以健脾祛湿，补益气血。1.2 气血虚弱，肝肾不足症候：髋部疼痛隐隐，绵绵不休，喜按喜揉，筋脉拘急，关节不利，伴心烦失眠，喉渴咽干，面色潮红，舌淡红，脉弱或细数。治法：益气养血，滋补肝肾代表方剂

14、：养元益骨汤常用药物：熟地、党参、黄芪、当归、鹿胶、丹参、血竭、炮山甲、川牛膝、淫羊藿、肉苁蓉、补骨脂、续断、三七粉、甘草、茯苓、白芍、川芎、细辛。血虚有寒症者，加肉桂、炮姜、吴茱萸以温通血脉；血虚有热者，加丹皮，熟地易生地，以清热凉血；真阴不足，虚火上炎者，去枸杞子，鹿角胶，加女贞子、麦门冬以养阴清热；夜热骨蒸者，加地骨皮以清虚热、退骨蒸。1.3 痰热湿毒，内阻经络症候：髋部疼痛遇天气转变加重，或关节漫肿，屈伸不利，肌肤麻木，患者形体肥胖，苔黄腻，脉弦滑润缓。治法：化痰除湿，通经活络代表方剂：祛痰复骨汤常用药物：当归、丹参、血竭、炮山甲、川牛膝、陈皮、半夏、地鳖虫，白芥子、蒲公英、连翘、黄柏

15、、肉桂、甘草、薏苡仁、紫花地丁、金银花、野菊花。寒湿较重可加苍术、威灵仙以温经散寒除湿；若疼痛甚者，可酌加制川乌、9地龙、红花以助祛风通络，活血止痛之效；湿邪偏重者，可加防己、泽泻以渗湿。2.中成药2.1 口服中成药2.1.1 独一味软胶囊：每次服 3 粒，每日 3 次，每 32 天为一疗程，以饭后服用为佳。注意：经期女性甚用。2.1.2 血塞通片（三七制剂）：每次服 100mg，每日 3 次，每 32 天为一疗程，以饭后服用为佳。注意：急性外伤及经期女性不宜服用。2.2 静脉制剂中成药2.2.1 金葡素注射液：0.9%N.S 250ml+金葡素注射液 46ml，静脉滴注，每天 1 次，每 20 天为一疗程。2.2.2 银杏达莫注射液：0.9%N.S 500ml+银杏达莫注射液 20ml，静脉滴注，每天 1 次，每 30 天为一疗程。2.2.3 参附注射液 5%GS250ml+参附注射液 20ml，静脉注射，每日 1 次，710 天为一个疗程。3.其它治疗3.1 患肢皮牵引常用的是下肢牵引带牵引，牵引方向是与床体水平，牵引