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1、不同年龄层就医情况调查问卷不同年龄层就医情况调查问卷尊敬的先生/女士：为了广泛了解不同年龄层就医情况，本研究小组开展本次匿名调研。恳请您的协助，以帮助我们了解您的真实想法与需求。请仔细阅读问卷，如实回答每一个问题。您的回答对我们的研究有重要的价值，我们将对您的回答内容予以保密，对您提供的所有信息均仅供统计分析之用。非常感谢您给予我们的支持与合作！请在您认为正确的选项前打勾（打勾（），无特殊标注均为单选。无特殊标注均为单选。1、您的性别为？ A. 男 B. 女2、您的年龄是？ A.18 以下 B.18-29 C.30-44 D.45-59 E.60 及以上3、您的婚姻状况？ A. 未婚 B. 已
2、婚4、您的家庭所属地区？A.大中型城市 B.小型城市、城镇 C.农村 D.其他 5、您的文化程度？ A.小学及以下 B.初中 C.高中或中专 D.大专或本科 E.研究生及以上6、您现在从事的职业是？ A.农民 B.工人 C.技术/管理人员 D.个体/私营业主 E.退休 F.教师 G.学生 H.长期身体不适，不工作 J.其他 7、您感觉自己的身体健康状态现在是？A.非常健康 B.比较健康 C.一般 D.较差 E.很差8、您对健康方面的求知欲？ A.积极主动 B.生病时才注意 C.比较少 D.无9、认为身体的不健康是由哪些原因构成的？ 多选A.疾病环境 B.生活压力 C.不良生活习惯 D.心理因素
3、 E.其他 10、您的平均月收入在哪个范围之内？A.1000 以下 B.10003000 C.30005000 D.500010000 E.10000 以上11、您平均每年用于医疗消费的支出是多少？A.500 以下 B.500999 C.10001999 D.20002999 E.3000 以上12、您在感觉不适时主要采取哪些措施？A.不治疗，相信会自己好 B.自我治疗，去药店自己买药吃、用偏方C.去村里，私立诊所看病 D.去乡卫生院看病 E.去县级、市级、省级或以上大型医院就诊13、一般您到医院就医的方式？A.熟人介绍 B.基层转诊 C.预约挂号 D.自行就诊14、您在就诊时是否会刻意选择就
4、诊的医生？A.是，因为长期就诊于这个医生 B.是,了解这个医生的能力 C.是，由于医院医生人数有限 D.否15、您觉得就医舒适性来源于？ 多选A.环境卫生 B.医护态度 C.设备设施 D.医患交流 E.护士的护理技术16、请在您的选择选项上打钩：（1）您是否能做到每年进行一次健康体检？ A.是 B.否（2）体检是否免费？ A.是 B.否（3）您是否在身体不适时及时改变生活习惯或调整饮食？ A.是 B.否（4）您是否关注家人的身体状况并及时建议就医？ A.是 B.否（5）您是否会不听医生建议自己吃药？ A.是 B.否17、您是否刻意调整自己的就诊时间来避免医院的就诊高峰时间A、几乎每次 B、偶尔
5、 C、几乎不18、您在门诊就医时一般挂号等候的时间？A.1-5 分钟 B.5-10 分钟 C.10-15 分钟 D.15-20 分钟 E.20 分钟以上19、您对挂号所用时间满意吗？A.满意 B.基本满意 C.不满意20、您在门诊就医时一般候诊等候的时间？A.1-5 分钟 B.5-10 分钟 C.10-15 分钟 D.15-20 分钟 E.20 分钟以上21、您对候诊所用时间满意吗？A.满意 B.基本满意 C.不满意22、为了缓解市民“挂号难”的问题，许多医院开通网上、电话预约挂号系统。如果您所在地的医院有预约挂号系统您会使用吗？A.会 B.不会 C.有时会23、对于预约挂号您曾遇到过什么问题？或担心遇到什么问题？多选A.反复通过电话、网站预约，系统繁忙总挂不上号 B.遇到骗人的电话或山寨网站 C.预约挂号后难以保证按时就诊，容易爽约D.预约挂号之后还需要现场取号，根本没节省时间24、对于“挂号难”您有什么自己的建议和意见非常感谢您的配合，祝您身体健康！非常感谢您的配合，祝您身体健康！
