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1、口腔修复学口腔修复学 04050405三、治疗步骤 （一）固定义齿的基牙预备 按照固定义齿设计时选定的固位体形式进行基牙制备，其方法和原则与人造冠修复体的牙体制备基本相同。但作为固定义齿的固位体，在牙体制备时还应注意以下几点： 1. 各基牙的固位体应有共同就位道 ，这一点十分重要，若各固位体之间戴人方向稍有不同，则固定义齿不可能就位。因此在制备基牙时，除了各基牙本身的轴壁、轴沟等在验龈方向相互平行或稍向验方聚合外，还应使在各个基牙上制备的轴面、轴壁、轴沟等也相互平行，并与就位道方向一致。这样，固定义齿才能完全就位。对于含多基牙的长桥来说，基牙制备是比较困难的，常需先制取研究模型，置于模型观测仪
2、上观察，以确定各基牙应如何磨切和磨除多少牙体组织，方能获得共同就位道。在牙体经过初步制备后，必要时需制取第二个研究模型观察，再做适当的修正调磨。 2. 增强固位体的固位力 ，由于固定桥将各基牙固位体连为整体，其受力反应与单个牙修复体的受力反应有所不同，它对固位体的固位力要求更高。因此，一般应选用固位力较强的全冠或部分冠作为固位体，而且在基牙制备时，还应注意增强其固位力，例如基牙的各轴面 龈向相互平行、不能过分 向聚合；若固位力还不足时，应增加辅助固位形，务必使两端固位体的固位力相接近。 3.由于固定义齿的牙体制备，常较单个人造冠修复牙体组织磨切多，牙体组织经磨切后可能会出现过敏现象，可用药物脱
3、敏，嘱患者勿吃过冷过热食物，以免刺激牙髓引起病变。并应戴入一预制的塑料暂时固定桥，用以保护牙髓，防止对颌牙伸长，占据已开辟的 问间隙，和防止基牙移位影响固定桥戴入。 暂时桥可用牙色自凝塑料制作，经口内试戴，调磨抛光后用氧化锌丁香油粘固粉粘固。 （二）可摘局部义齿的修复前准备及牙体预备 1.修复前准备经过临床检查，了解患者的具体口腔情况之后，为了便于义齿修复，提高 修复的效果，必须根据检查诊断和治疗计划，进行修复前的口腔处理，为可摘局部义齿修复创造必要和有利的条件。 （1）余留牙的准备 1）余留牙中的乳牙、额外牙、畸形牙、错位牙，对义齿修复不利者，可以拔除；有利者可以保留，或改造牙冠或修复形态，
4、以改善美观相功能：或按基牙要求调整其形态.或截去牙冠保留牙根，用作覆盖基牙以利于义齿的固位、稳定和支持。 2）残冠、残根. 无保留价值或无助于义齿修复者可以拔除；有利者可采取措施、进行牙髓治疗、截冠术、截根术、半切术、分根术等去除病变组织，保留健康部分，采用人造冠修复，或用作固定义齿的基牙。 3）松动牙 应视患者的全身和口腔情况，分析松动的原因、牙周破坏的程度、松牙的咬合、排列及邻接关系，有保留价值者应设计不同的夹板，固定松牙，调整咬合，加以保护和利用。 4）孤立牙 但其牙体、牙周、牙位正常者原则上都应保留，至于是否用作基牙或用作覆盖基牙，应视口腔具体情况而定。处于关键位置上的孤立牙，若牙体、
5、牙周条件较差，为了避免形成游离端缺损，或使基托下组织条件差者能稍微获得一点有利于义齿固位、稳定和支持的作用，即使是作为有牙颌到无牙颌的过渡性保留，也会给患者在适应全口义齿上减少困难，应采取适当措施加以利用。 5）弱基牙 是指那些牙周支持条件较差的牙，如棒形牙、锥根牙、融根牙，牙槽骨吸收后冠根比不佳的牙，截根、半切术后的牙。用作基牙时，应该予以加强，最好先用联冠将其与邻近的健康牙连接起来形成多根基牙，或用固定桥、连接杆与缺隙另一端的牙齿连接在一起。以加强其支持能力。 6）余留牙应进行咬合调整以消除早接触和 干扰。例如：用选磨法消除高尖、陡坡、高低不平的边缘嵴，磨损小平面的锐边，伸长牙等，以改善
6、平面；修改牙形态以改善前牙的美观和后牙的因位形；减小颊、舌径或近、远中径，增加溢出沟以协调 力与牙周支持力。用充填或人造冠以修复改善牙体形态、咬合、排列和邻接关系。采用正畸方法关闭牙间隙，矫治异位牙、倾斜牙，为修复创造有利的条件。 7）余留牙被选作基牙者，牙体、牙髓病及牙周病应先作治疗，如去除牙结石、控制炎症，消除盲袋，牙体、牙髓病治愈后，再进行牙列缺损的修复。 8）拆除不良修复物：根据基牙和邻近组织的情况，给予恰当的处理重新设计、制作修复体。 （2）缺牙间隙准备 1）缺牙间隙处牙槽嵴的残根、残余感染、骨尖、游离骨片应手术去除。 2）对颌伸长牙应磨短，必要时可将牙髓失活后大量磨改；过度伸长且无
7、保留价值者应拔除。低抬牙应恢复咬合，从而改善 平面，协调咬合关系。 3）缺隙两端余留牙倾斜，邻面倒凹过大，应按共同就位道修改形态，形成导平面，以利义齿修复。 4）邻近缺隙的系带附丽近牙槽嵴顶，不利于基托伸展和排牙者，应做手术修正。 （3）颌骨的准备：颌骨上存在有妨碍义齿就位的、有压痛的骨尖、刃状嵴和骨性隆起；上颌结节下坠，前部牙槽嵴过于丰满不利于排牙等，可采用牙槽嵴修整术。缺牙多，余留牙少，牙槽嵴严重吸收，游离端缺牙，为了加强义齿的支持、固位和稳定，有条件者，可采用牙槽嵴加高术或种植体作基牙。 （4）软组织处理：口腔如有炎症、溃疡、增生物、肿瘤或其他的黏膜病，应先进行口腔内、外科治疗，再作义齿
8、修复。 2.牙体制备 （1）对基牙和余留牙的调磨；磨 改缺牙间隙两端邻牙的过大倒凹及义齿范围内余留牙的倒凹 ，消除影响义齿就位的障碍区。磨改缺隙对颌的伸长牙，以获得正常人工牙的高度，使牙列的 平面有匀称的曲度。对磨损造成的过高牙尖和尖锐釉质 面边缘嵴亦应加以调磨，如上颌的颊尖、下颌的舌尖、前牙的切缘等。以改造 平面和重建 平衡。 （2） 支托凹的准备：为了使 支托不妨碍上下牙的咬合，一般需要在基牙 面的相应部位预备安放 支托的支托凹，使 支托发挥支持作用。 1）制备原则：支托凹一般预备在缺隙两侧基牙的近、远中 面边缘嵴中点处。支托凹的位置应尽量利用天然间隙或在不妨碍咬合接触处。若上下颌牙的 接
9、触过紧，或对颌牙伸长，或基牙 面磨损而牙本质过敏时，则不应勉强磨出 支托凹；为了减小对牙体组织的损伤， 支托可置于其他位置， 如上颌磨牙的颊沟区、下颌磨牙的舌沟 区 。支托凹应有足够的宽度和长度，如为铸造 支托，其形状应呈三角形或匙形，由基部向 面中部逐渐变窄，其近远中长度约为磨牙 面近远中径的 1/41/3，前磨牙 面近远中径的 1/2.支托凹在基牙边缘嵴处最宽约为 面颊舌径的 1/3（磨牙）或 1/2（前磨牙） ，这样能更好地对抗侧向力，并可防止食物嵌塞。边缘处应圆钝，以防 支托在此处折断。如为 18 号不锈钢丝制作，其支托凹的长度与铸造 支托相同，宽度和深度以能容纳钢丝的厚度为准。 支托
10、传递垂直向的力应与基牙长轴一致，以减小对基牙的损伤，所以支托凹底应与基牙长轴垂直或与其成 20角的斜面。支托凹应放在釉质上，也可以放在修复体上，支托凹的底与邻面相交的线角应磨圆钝。必要时调磨对颌牙。 2）制备方法：用刃状或轮状砂石在牙的釉质上按要求磨出支托凹的外形和深度。制备后，应在正中 关系下，用探针探测法或蜡片咬合法检查 支托凹是否合乎要求。所磨部位用橡皮轮磨光，以防龋蚀。 （3）隙卡沟的制备 1）制备原则： 隙卡沟位于基牙和相邻牙的 外展隙区。隙卡通过 外展隙时应不妨碍 接触，尽量选择天然间隙安放隙卡，或少磨牙体组织 ，必要时可磨对颌牙尖，以获得足够的间隙。沟的深度和宽度应根据卡环丝的粗
11、细而定， 一般为 0.91mm 为宜。铸造卡环预备稍宽稍深。 沟底应与卡环丝圆形一致而非楔形，以免使相邻两牙遭受挤压而移位。沟底稍平，而无棱角，在颊舌外展隙的转角处，应磨圆钝 ，以利于卡环的弯制。 2）用较锐的刃状砂石在基牙与邻牙间的 外展的方向磨去少量的牙釉质，使其达到所规定的要求， 但注意切勿破坏接触点 。如与对颌牙之间有自然间隙，必须修整沟底，使其与卡环丝一致。最后用橡皮轮磨光被磨部位。 （三）固定义齿的制作 固定义齿的制作包括口腔制备、基牙制备和固位体连接体的制作 。由于制作固定桥所选用的材料不同，制作方法也就不同。目前多用金属和非金属联合制作固定桥，其制作方法和步骤如下： 1.金属与
12、塑料联合固定桥的制作 （1）基牙的制备：固定义齿基牙制备的方法与牙体缺损制作修复体的牙体制备基本相同。 现就其特点叙述如下： 1）共同就位道：固定义齿一般有 2 个以上的基牙。所以在牙体制备时，应注意每个基牙 的轴面、轴壁、轴沟及针洞等应彼此平行，以取得共同就位道。2）增强固位力：固定桥固位体的受力不同于牙体缺损修复体的受力，其不但要对抗自身 的脱位力，还要对抗桥体的脱位力，所以对固位的要求更高。在牙体制备时，各基牙的轴面、轴壁、轴沟、针洞应尽量平行，不能过分聚合或张开，且 龈向需有一定的长度。若固位力不足时，可增加沟形、针洞等辅助固位形，并尽量使双端固定桥两端基牙上固位体的固位力相近。 （2
13、）制取印模和模型：制取印模和模型的方法同前。 （3）固位体、桥体金属部分制作：其制作方法有整体铸造法和锤造法两种。 1）整体铸造法是用铸造蜡制作固位体蜡型的同时，完成桥体金属部分的蜡型，并相连成整体，然后包埋铸造而成整体桥支架。此法制作金属部分步骤少，桥体和固位体连接牢固。但在制作过程中一定要注意防止金属铸件的体积改变，尤其较长的固定桥。但长桥可分段铸造，再通过焊接连接成整体。此法可以补偿铸造过程中的金属收缩。 2）锤造法制作桥体的金属部分：先用锤造法将固位体制作完成后，再用锤造法制作桥体的金属部分，并根据咬合用蜡固定在一起，然后用银焊或金焊将其焊接成整体。 （4）连接体的制作：固定义齿的连接
14、体有固定式连接体和活动式连接体两种。 1）固定连接体的制作 整体铸造法：固位体与桥体整铸成一体，此种连接牢固，不容易出现桥体和固位体脱离。 焊接法：固位体和桥体分别制作完成，然后用银焊或金焊将其焊接在一起。保证焊接成功的因素： 两焊件应呈面接触，不能是点接触 。焊面要清洁稍粗糙； 焊隙应小而不紧，一般为0.10.15mm ，以补偿焊件的热膨胀和保证液态焊金的毛细管作用，有利于焊金流入。固位体与桥体的位置一定要固定准确，保证焊件不变位，并且要充分暴露焊隙，有利于加热和焊接。 焊接之前需充分预热 ，使整个焊件周围温度提高，以保证焊金能迅速达到熔点，并有很好的流动性。 掌握好火焰引导 ，因焊金熔化后
15、有随火焰引导向温度高处流动的特性。所以加热时，需注意使两焊件的温度相同，都呈同一红色，并使焊隙处的温度最高。防氧化，两焊件的焊接面如果有氧化膜，则很容易造成假焊。所以在焊接时需注意使用还原焰，在焊接区加焊媒，尽量缩短焊接时间，以防止氧化膜的形成。 焊接完成后，自然冷却，去除包埋材料，放入模型上检查是否合适。达到要求后，放入清扫水中煮沸 12 分钟，清除金属表面的氧化物，并初步磨光。 2）活动连接体的制作 带栓道固位体的制作：必须用铸造法制作。固位体蜡型完成后，在蜡型靠缺隙侧面雕刻出栓道的外形。雕刻时需注意栓道轴壁的方向与固定桥的就位道方向一致，其 龈深度应为宽度的 2 倍，且栓道壁稍向 方扩展
16、，不能有倒凹。然后包埋铸造。铸造完成后固位体初步修磨，使栓道内壁光滑，无倒凹，线角清楚。 带栓体桥体的制作：将有栓道的固位体和另一固位体戴入患者的基牙上，按前述方法制取集合模型和对颌模型，然后制作带栓体的桥体蜡型。将栓体蜡型放人栓道后，按前述方法制作桥体蜡型，并将桥体蜡型和栓体蜡型相融为一体。安放铸道，取下后常规包埋铸造，形成金属铸件。初步修磨后放入模型试验。也可用成品的栓道与栓体，将栓体和栓道分别固定予桥体和固位体蜡型相应部位内铸造而成。 桥体固定端与固位体的连接可以是整体铸造，也可以是焊接，其方法和前述相同。 （5）桥体塑料部分的制作：固定桥金属部分制作完成后，戴人患者口内试戴合适，然后制作塑料部分。其方法是在工作模型的缺牙区用蜡雕刻桥体外形（后牙） ，前牙桥排成品人工牙，试戴合适后，按常规进行装盒、填塑料和热处理。 （6）固定义齿的完成：固定义齿制作完后，需在口内试戴，进一步检 查义齿的就位、咬合、邻接关系、边缘密合度，桥体龈面与牙槽嵴黏膜的接触情况以及解剖外形。 若有问题应及时改正，否则经粘固后再行摘下修改就很困难，将给患者造成不必要的
