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1、20112011 年护理文书书写质量检查评分表年护理文书书写质量检查评分表三测单三测单医嘱本医嘱本医医嘱嘱记记录录护理记录单护理记录单护理交班志护理交班志静脉输液单静脉输液单其其 他他眉栏项目填写齐全字迹清楚修改规范凡 39 以上 体温 要有 降温 标示，体温 记录 与体 温测 量本 数字 相符40-42之间按规定书写按规定绘制，各种标记正确点圆线直粗细均匀大小一致按规定测量、整洁三测单规定规定项目记录规范无缺项眉栏项目填写齐全处 理医 嘱及 时、准确，执行医 嘱护 士书 写签 名药 物过敏试验结果双人查看并双人签名，结果记录正确，阳性者，各种标记及提示醒目并齐 全字迹清楚修改规范打 印电 子
2、医 嘱及 时、准确，执 行医 嘱护 士手 写签 名眉 栏项 目齐 全处 理医 嘱及 时规 范签 全名根 据医 嘱要 求及 时建 立护 理记 录单时 间记 录具 体到 小时、分 钟，医护 记录 保持 一致眉栏项目填写齐全字迹清楚修改规范记 录 病情 及 时准 确、真 实、病 情 描述 确 切、简 明扼 要 、运 用医学 术 语，各 班交 接 连贯 ，记录 者 签 全 名记 录能 及时 客观 反映 患者 病情 、护 理措 施及 效果记 录 频次 ：一级 护理每小 时一 次 ，每 班 有小 结 性交 班 :二 级 护理 三 天一 次：三 级 护理 每 周一次：病 情 变化 随 时记 录进 修实 习护
3、 士书 写护 理记 录由 带教 老师 审阅 后签 名抢 救记 录应 在抢 救结 束后 6小 时危重患者记 录出 入量 ，每 班小 结，夜班 于6AM总结 24h出 入量 在体温单 上各级级 别护 理在 要求 时间 内完 成记 录，并反 映动 态变 化手 术 护 理记 录 及 时准 确 ，手术所 用 无 菌包 灭 菌 指示 卡 及 植入 体 内 的医 疗 器 具标 签 贴 在手 术 记 录单 正 面 ，物 品 清 点正 确 ，器 械巡 回 护 士交 班 均 签全 名眉 栏项 目填 写齐 全字 清楚修改规范特殊交班简明扼要、突出重点、用术语交班交接前后连贯，有重点按时巡视签名正规执 行时 间准 确
4、、客观 ，按 医嘱 调节 滴数 字 迹清 楚修 改规 范输液单打印后双人核对并签名现住病房整洁病历首页有科室质控员签名每每月月重重点点检检查查情情况况总总得得分分检检查查日日期期检检查查人人标准分10.50.50.50.510.512110.50.511551.5111220.50.51110.51111050扣分标准不达标扣 1 分不达标扣 0.5 分不达标扣 0.5 分不达标扣 0.5 分不达标扣 0.5 分不达标扣 1 分不达标扣 0.5 分不达标扣 1 分不达标扣 2 分不达标扣 1 分不达标扣 1 分不达标扣 0.5 分不达标扣 0.5 分不达标扣 1 分不达标扣 1 分不达标扣 5 分不达标扣 5 分不达标扣 1.5 分不达标扣 1 分不达标扣 1 分不达标扣 1 分不达标扣 2 分不达标扣 2 分不达标扣 0.5 分不达标扣 0.5 分不达标扣 1 分不达标扣 1 分不达标扣 0.5 分不达标扣 1 分不达标扣 0.5 分不达标扣 1 分不达标扣 1 分不达标扣 1 分不达标扣 2 分一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月内容得分月份十一 月十二 月注：注：“每月重点检查情况每月重点检查情况”由检查组根据上月检查情况自行拟定。由检查组根据上月检查情况自行拟定。
