护理核心制度microsoftword文档

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1、1护理核心制度护理核心制度一、护士注册、执业管理制度一、护士注册、执业管理制度（一）严格按照中华人民共和国护士条例执行护士注册执业管理。 （二）护理部严格审查护士资质，每月检查科室排班表及有无非注册护士独立执业和书 写护理记录，未经护士执业注册者不得独立从事护理工作。 （三）各科室开展的护理新技术，需由主管护师及以上职称的护理人员进行操作，技术 成熟后方可推广。 （四）严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。 （五）护士执业管理 1、在急诊科、ICU、血透室等重点岗位执业的护士应经护士执业注册并受过专科培训， 达到相应岗位技术能力及临床护理工作年限要求。 2、对取得护士执业证书的新聘、新调入人员

2、，科室应派高年资护士专人带教 1 一 3 个月 后方能独立上岗。 3、大专及本科毕业生在未取得护士执业证书之前，不得独立从事任何护理工作，连续 2 年执业考试不合格者，予以解聘。 4、严禁实习期护士和无执业资格护士独立从事护理活动。护理员、护工在护士指导下严 格按照其工作职责要求进行工作，不得从事任何专业性技术操作。 （六）护士注册管理： 1、护士首次注册每年一次。 (1)临床试用期护士、普通高校应届毕业护理大、中专及本科生。 (2)参加全国护士执业考试成绩合格者。 2、护士再注册每五年一次。 (1)从事护理工作的注册护理人员。 (2)自觉遵守中华人民共和国护士条例有关规定。 (3)年度考核及

3、继续教育学分合格者。二、护理质量管理制度二、护理质量管理制度（一）健全护理质量管理组织体系，对全院护理质量（重点包括：护理文书书写、优质 护理、分级护理、查对制度、 “危急值”报告、重点环节、手术安全核查、手卫生规范、特殊 药品管理、常用仪器设备和抢救物品使用与操作规程等）行使指导、检查、考核、监督和协 调职责。 （二）制定年度护理质量管理目标措施、护理质量标准、考核办法和持续改进方案。 （三）每年定期对全院护理人员进行医疗卫生法律法规、医疗护理质量与安全教育。 （四）检查护理质量标准落实情况，并有记录： 1、实施优质护理质量评价标准，优质护理合格率90%。护理人员对优质护理服务的目 标和内涵

4、知晓率 100%。 2、实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率90%。 3、落实专科护理常规，加强病人出入院、交接班及健康教育等重点环节的质量管理。准 确评估患者，对危重、大手术、疑难以及红线、红腕带患者重点管理，专科护理到位，记录 完整规范。特、一级护理合格率90% 24、严格按照卫生部病历书写基本规范 、 关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知 及四川省护理文件书写规范（试行） 书写护理文件，定期进行护理文件书写质量评价，护 理文书书写合格率95%。 5、对护理人员进行“三基”（基础理论、基本知识、基本技能） 、 “三严”（严格要求、严密 组织、严谨态度）培训及考核，人人达标， “三基”

5、考核平均达标率90%，有考核记录。 6、落实重点护理环节的管理、临床护理应急预案及处理程序，定期组织培训与演练。 7、护理人员知晓落实岗位职责、质量标准、护理常规、操作规程、应急预案、核心制度、 专项护理制度。 8、常用仪器设备（输液泵、注射泵、监护仪、心电图机、吸引器等） 、急救车、急救器 材、药品处于备用状态，急救物品完好率 100%。 9、严格执行查对制度和手术部位识别制度与流程，准确识别患者身份，落实患者交接、 安全核查、安全用药、手术物品清点与标本管理等安全制度，定期进行突发事件应急预案的 培训和演练。 “腕带”使用率 100%。 10、落实“危急值”报告制度与流程，完整、准确记录“

6、危急值”内容和相关信息，及 时报告医生，并做好护理记录。 11、落实毒麻药品、高危药品管理规定，每班交接、每周小查，每月大查，近效期（6 个月）药品有警示标识，药品无过期、变质、失效，确保用药安全。 12、落实护理风险防范措施及紧急意外情况的应急预案和处理流程。对患者导管脱落、 跌倒坠床、自杀、高危压疮的管理和报告进行重点督促、检查和评价，减少医疗安全不良 事件发生。 13、严格执行消毒隔离制度，落实职业暴露防范、报告及处理措施。加强手卫生规范培 训，手卫生规范执行率95%。 14、严格执行安全输液核查及输液反应处理和记录，落实临床护理操作常见并发症(输血 反应、用药错误、输血液反应及药物不良

7、反应等)的预防、处理和报告流程。药物不良反应实 行“0”报告制度。 （五）按照卫生部重症医学科建设与管理指南（试行） 、 急诊科建设与管理指南（试 行） 、 医院手术部管理规范（试行） 、 消毒供应中心两规一标 、 新生儿病室建设与管理 指南（试行） 、 医疗机构血液透析室管理规范要求，实施重点部门质量评价标准与质量保 证措施。 （六）建立与规范护理缺陷管理制度，包括差错事故管理与报告制度、投诉管理制度等， 加强安全管理，防范差错事故发生。医疗质量安全事件报告率 100%。 （七）建立和完善护理会诊、护理病历讨论和护理查房制度。 （八）建立质量可追溯机制，有年、季和月质量分析以及信息反馈、整改

8、措施，进行追 踪、成效分析和效果评价，体现持续改进过程。护理质量检查结果列为护士长考核重点，并 与科室绩效挂钩。三、查对制度三、查对制度（一）医嘱查对制度 1、处理医嘱时要记录执行时间、签全名。 2、对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。 3、整理、打印长期医嘱执行单后需经二人查对并签名。 4、医嘱必须每班查对，护士长每周组织大查对 12 次。护士长不在时，须指定护士负3责查对并签名。 5、抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行， 保留用过的空安瓿，经二人核对后再弃去。 （二）服药、注射、处置查对制度 1、服药、注射（输液） 、处置必须严格执行“三查、八对、

9、一注意”。 三查：摆药后查；服药、注射（输液） 、处置前查；服药、注射（输液） 、处置后查。 八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。 一注意：用药过程中，应严格观察药效及副作用，根据医嘱做好处理及记录。 2、备药及使用药品前要检查：标签、有效期和批号，药物有无变质，安瓿、针剂有无裂 缝。 3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。 4、对易致过敏药物，给药前应询问患者有无过敏史，经过敏试验阴性后方可使用。使用 毒、麻、限、剧药时，用前须反复核对，用后保留安瓿，剩余药液处理有记录，并双签名。 使用多种药物时，要注意药物配伍禁忌。 5、发药、注射、输液时，如患者提出疑问，应及时查清

10、，必要时与医生联系，无误并向 患者解释后方可执行。 6、对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在医嘱执 行单中记载。 （三）输血查对制度 1、根据医嘱输血及血液制品。申请单需经二人核对无误后方可抽血配型。 2、医护人员到输血科取血时必须与发血者共同做好“三查、八对”。 “三查”：查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容；查对血袋有无破损渗漏；查血液颜 色、质量是否正常。 “八对”：对病人姓名、性别、病案号、门急诊/科室、床号、血型、血液有效期及交叉配 血试验结果， 3、输血时由两名医护人员带病历共同到病人床旁，仔细进行“三查八对”，确定无误后进 行输血，并两人签名。 4

11、、发生输血反应时核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录及受血者与供血者的 血型，保留输血装置和血袋，并及时报告医生进行处理，作好护理记录。 5、输血完毕后，医护人员将输血记录（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋、不良 反应回报单 24h 内送回输血科（血库）保存 24h，统一处理。 （四）手术安全核查制度 1、严格执行“腕带”识别标示、手术部位识别标识和手术物品清点制度，确认并按要求 签字记录。 2、接病人之前，巡回护士与病房护士查对，进手术间之前，巡回护士与洗手护士查对。 查对内容：根据手术通知单、病历和腕带核对科室、床号、病案号、姓名、性别、年龄、 诊断、手术名称、手术方式及部位（左

12、、右） 、麻醉及手术风险、术前用药、药物过敏试验结 果及配血报告（血型、用血量） 。 3、麻醉前、术前及术毕，由巡回护士与手术医生、麻醉师三方在正确的时间内共同核查 患者身份、部位、术式、标识、用物、麻醉、手术风险等相关信息及落实情况，确认签字并 记录。 4、检查无菌包外 3M 指示带、标签是否完整、合格以及灭菌期、失效期。包内灭菌指示 卡显示灭菌是否合格，查看手术器械是否齐全、配套，性能是否良好， 5、术中用药“三查对”：用药前一查、给药时与麻醉师二查、用药后三查。瓶签脱落、4字迹不清或有疑问者，一律不用。用过的空安瓿，待手术完毕，病人离开后方可弃去。手术 台上的局麻药应有盛器和注射器，以免

13、与其它药物混淆。 6、手术物品查对： (1) 凡体腔或深部组织手术使用的器械、缝针、刀片、纱布、纱垫等须认真清点数目，如 发现细小的金属异物未找到，需经透视机确定不在体腔后方可关闭。 (2) 把好四关：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，清点数目 相符。洗手巡回护士应对每件物品唱点两遍并准确记录。 (3) 手术过程中增减敷料、器械，洗手护士应心中有数，与巡回护士共同清点并补充记录。(4) 当家属面取下假牙和贵重物品(戒指、项链、耳环等)，并交由家属保管，随患者带入 的敷料，应在手术开始前清除出手术间。 (5) 清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。 6、手术取下的标本由

14、洗手护士与手术者核对后，随同病理检验单送检。 （五） 消毒供应中心查对制度 1、包装器械包时，查对包内有无化学指示卡，物品是否齐全、配套，性能是否良好，清 洁是否符合要求；查对包外有无化学指示物，包外标签信息是否齐全，包括科室、品名、灭 菌期、失效期、包装者、核查者、锅次、锅号等。 2、器械、敷料消毒灭菌完毕，查对包外化学指示物变色是否符合要求，有无湿包。 3、发放各类灭菌包时，查对包外标签是否完整，包装有无破损，查对名称、数量、灭菌 期及失效期。 4、回收器械、物品时，查对器械、物品的名称、数量、质量及清洁处理情况。 （六）饮食查对制度 1、每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食卡

15、，查对床号、姓名及饮食的 种类。 2、发饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。 3、治疗饮食、肠内营养查对品名、剂量、方法。 4、就餐前在病人床前再查对一次。(七) 正确使用“腕带”识别患者身份标识1、对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等 患者使用“腕带” ，作为标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食等诊疗活动时辨识患 者身份的有效手段。 2、护士填写患者“腕带”基本信息：科室、住院号、床号、姓名、性别、年龄。 3、告知患者及家属使用腕带的重要性及注意事项，取得配合。 4、病房、手术室、ICU、新生儿室、门急诊之间患者转运交接中有识别患者身份的具体 措

16、施。手术患者进手术室前，由病房护士填写并检查“腕带”标识信息，手术室护士核对， 患者麻醉清醒回病房后，由病房护士核对。 5、 “腕带”填入的识别信息准确无误，字迹工整，清晰可辨，必需经二人核对后方可使用， 若损坏需更新时同样需要经二人核对。 (八) 查对要求：在抽血、给药或输血等操作时，至少同时使用两种患者身份识别方式， 如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据） ，同 时要求患者或其近亲属陈述患者姓名，经核对无误后方可执行。 (九) 与患者沟通：实施操作前，操作者要主动与患者沟通，作为最后查对确认患者身份 的手段，以确保正确的病人、实施正确的操作。 (十)各科室在任何环境和任何地点下都必须履行查对制度 识别患者身份。5四、输血管理制度四、输血管理制度（一）交叉合血标本的采集 1、确定输血后，责任护士遵医嘱采血。 2、采集前检查输血申请单是否填写合格，若有漏填或差错，则不能采血。核对输血申请 单与标本瓶上内容是否一致。 3、认真核对病人信息：核对腕带上患者姓名、性别、床号、住