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1、医梦圆医梦圆-150-150【1 号题】浙江杭州第一站：病史采集女性，26 岁，晨起恶心、呕吐 7 天病历分析男 66 岁，反复咳嗽、咳痰 20 年，呼吸困难、气短 2 天，病史：反复咳嗽咳痰 20 年，吸烟 30 年，呼吸困难，气短 2 天。查体：左肺呈鼓音，右肺过清音，左肺呼吸音减弱，心率 102 次，律齐，嘴唇微发绀，无劲静脉怒张，双下肢无肿胀。辅助检查：血气分析：PH7.32 PaO251mmol Pco2 61mmol诊断:COPD 肺气肿 气胸 2 型呼衰鉴别诊断：支扩 支气管哮喘进一步检查：肺功能、肺部影像学检查、血气分析、痰培养治疗：1.控制性氧疗 2.抗生素治疗 3.支气管舒
2、张剂 4.短期使用糖皮质激素第二站：体格检查：甲状腺视诊，触诊（前面 后面任选一） ；心脏叩诊；肠鸣音听诊；提问：甲亢甲状腺触诊有何发现？基本操作：阑尾炎手术前消毒提问：铺好消毒巾后能不能移动？碘酒能不能杀灭芽孢？第三站：1、篮球运动员，25 岁，连续打篮球 5 天，出现气促，心尖部听诊2、男，66 岁，反复咳嗽，右下肺听诊3、二尖瓣型心脏（胸片）4、右尺骨骨折5、肝破裂 CT6、正常心电图7、阵发性室上速8、职业道德010-82311666【病史采集要点】（一）现病史1针对恶心与呕吐问诊呕吐是急性起病还是缓慢起病；有无确定的病因或诱因，如体位、进食、药物、精神因素、咽部刺激、酗酒、晕车船等；
3、呕吐时间是晨起还是夜间，间歇还是持续，与饮食、活动等有无关系；呕吐发作的频率、持续时间、严重程度，是否喷射性呕吐，加重与缓解因素等；呕吐物性状、气味、颜色及呕吐物的量如何。2相关鉴别问诊着重询问呕吐特点，结合相关伴随症状加以鉴别。如：1）呕吐伴腹痛，呕吐物带发酵、腐败气味，多见于消化性溃疡，幽门梗阻等；2）根据是否有胆汁，区分梗阻位于十二指肠乳头平面上或下；3）呕吐伴腹痛、腹泻者多见于急性胃肠炎或食物中毒等；4）呕吐伴腹痛、停止排便及排气多见于急性肠梗阻；5）呕吐伴右上腹痛及发热、寒战或有黄疸者多考虑胆囊炎或胆石症；6）呕吐伴头痛及喷射性呕吐者常见于颅内高压症；7）应用某些药物如抗菌药物与抗癌
4、药物后发生呕吐则可能与药物副作用有关；8）已婚育龄妇女早晨呕吐者应考虑有早孕的可能性。3诊疗经过问诊1）患病以来是否作过 x 线腹平片、腹部 B 型超声、x 线钡餐造影、胃镜、血糖、尿素氮等检查。结果如何？2）治疗和用药情况，疗效如何？4患病以来的一般情况问诊 包括饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况等，以了解全身一般情况。（二）相关既往及其他病史的问诊1.既往史 以往有无高血压、心脑血管病、肝肾疾病、糖尿病和肿瘤等疾病史；有无传染病接触史；有无药物和食物过敏史；有无外伤、腹部手术史等。2.有无长期疫区居住及相关毒物接触史；有无烟酒嗜好；性病和冶游史。3.爱人健康状况，月经婚育情况，有无流产史
5、等。4.有无相关遗传病家族史。甲状腺触诊触诊：甲状腺较小（如 I 度肿大）时，可用右手的拇指和示、中指分别置于甲状软骨两侧，嘱患者进行吞咽动作，对甲状腺进行触诊，或站于患者后面用双手的示、中、环指置于甲状软骨两侧，嘱患者做吞咽动作，对双侧甲状腺叶进行触诊。甲状腺较大（如度及以上肿大）时，检查者可站在患者前面，用一手拇指将甲状软骨轻轻推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指则在胸锁乳突肌前缘对甲状腺进行触诊，并嘱患者做吞咽动作，同法检查另一侧甲状腺。甲状腺不能看到，但能触及为 I 度肿大；甲状腺肿大未超过胸锁乳突肌后缘者为度肿大；甲状腺肿大超过胸锁乳突肌后缘者为度肿大
6、。常见病因有 Graves 病、单纯性甲状腺肿、桥本病（慢性淋巴细胞性甲状腺炎） 、亚急性甲状腺炎、甲状腺瘤、甲状腺癌等。阑尾炎手术前消毒消毒范围至少要求上至乳头线，下至大腿上 13，两侧至腋中线。先将消毒液倒人肚脐少许，用卵圆钳夹持浸有消毒剂(23碘酊)的棉球或小纱布块，由腹部中心区开始涂擦，绕过肚脐；涂擦时不留空隙；第二、三遍都不能超出上一遍的范围。第三遍消毒完毕，翻过卵圆钳用棉球的另一侧将肚脐内的消毒液沾干。消毒完毕，换消毒液(碘伏或 01苯扎溴铵)消毒会阴部。【铺巾】手术区消毒后，铺无菌巾。铺巾时每块手术巾的反折部靠近切口。铺巾的顺序是：如铺巾者未穿手术衣先铺铺巾者对面一侧，再铺会阴侧
7、，再铺头僦，最后铺靠近铺巾者一侧(若已穿好手术衣，则先铺好自己的一侧)，然后用巾钳夹住无菌巾之交叉处固定。若铺巾完毕后要修正某一铺巾只能由手术区向外移。然后再根据需要铺中单、大单，大单的头端应盖过手术架，两侧和足端部应垂下超过手术台边缘 30cm。【1 号题】第一站：病史采集停经 45 天，恶心呕吐 6 天。（一）现病史1根据主诉及相关鉴别问诊（1）发病可能诱因：如季节、饮食等。（2）呕吐的情况：如呕吐时间、次数、呕吐与进食的关系、是否为喷射性等。（3）呕吐物的性质：如呕吐物的气味（发酵腐败气味、臭味） 、颜色（胆汁、血） 、是否含发酵酸性宿食等。（4）相关伴随症状：如伴腹痛的情况。（5）发病
8、以来饮食、睡眠、大便和体重变化情况。2诊疗经过（1）是否到医院就诊？做过哪些检查？如血常规、hCG、尿淀粉酶、腹平片、腹部 B 超等。（2）治疗和用药情况，疗效如何？如是否应用抑制胃酸分泌药物治疗，若用过，疗效如何？（二）相关病史1有无药物过敏史。2与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，有无消化性溃疡病、胆道疾病、胰腺疾病史等。3有无烟酒嗜好。4有无肿瘤等家族史。5孕产史、月经史【2 号题】重庆第二站：体查腹部消毒 血管杂音听诊 操作：淋巴结检查腹部消毒腹部手术消毒范围至少要求上至乳头线，下至大腿上 13，两侧至腋中线。先将消毒液倒人肚脐少许，用卵圆钳夹持浸有消毒剂(23碘酊)的棉球或小纱布
9、块，由腹部中心区开始涂擦，绕过肚脐；涂擦时不留空隙；第二、三遍都不能超出上一遍的范围。第三遍消毒完毕，翻过卵圆钳用棉球的另一侧将肚脐内的消毒液沾干。消毒完毕，换消毒液(碘伏或 01苯扎溴铵)消毒会阴部。血管杂音听诊血管杂音（1）静脉杂音：多无临床意义。肝硬化门脉高压所致腹壁静脉曲张时可在上腹或脐周出现静脉营营声。（2）动脉杂音：多见于局部血流丰富（如甲状腺功能亢进症） 、血管狭窄（粥样硬化、大动脉炎） 、动静脉瘘等。淋巴结检查淋巴结一般只能检查身体浅表部位淋巴结。淋巴结检查时应注意其大小、硬度、压痛、粘连、窦道等。主要淋巴结包括颌下、颈部、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟等。1.颌下淋巴结检查时
10、检查者用左手扶被检查者头部，使头倾向左前下方，用右手四指并拢触摸左颌下淋巴结。使头倾向右前下方，再用左手四指并拢触摸右颌下淋巴结。2.颈部淋巴结 颈部淋巴结以胸锁乳突肌为界分为前后两区。检查时被检查者头稍低，使皮肤松弛。检查者双手四指并拢，紧贴检查部位，进行滑动触诊。依次检查前后区。3.锁骨上窝被检查者头稍前屈，检查者双手四指并拢，左手检查右侧，右手检查左侧，由浅入深进行滑动触诊。4.腋窝淋巴结 检查右侧时，检查者右手握被检查者右手，使其前臂稍外展，左手四指并拢稍弯曲，自被检查者右上臂后方插入右侧腋窝，直达腋窝顶部，自腋窝顶部沿胸壁自上而下进行触摸，依次检查右侧腋窝的内壁、外壁、前壁和后壁。检
11、查左侧时用左手进行。5.滑车上淋巴结 检查左侧时，检查者以左手托被检查者右前臂，在右手肱二头肌和肱三头肌间沟触诊。检查右侧时用左手触诊。6.腹股沟淋巴结 被检查者平卧，下肢伸直，检查者四指并拢分别触摸其上群和下群。【3 号题】广西桂林第一站病史采集左下腹结肠癌下腹痛排便习惯改变消瘦，病例分析肺炎球菌肺炎，感染性休克鉴别诊断：金葡菌肺炎，急性肺脓肿、肺癌进一步检查：x 线胸片，CT，痰培养+药敏试验，必要时行纤维气管镜检查治疗：1.吸氧 2.应用糖皮质激素 3.支气管舒张剂 4.应用对应的抗生素治疗。第二站操作胆囊手术区消毒，问题用碘酒消毒酒精脱碘几遍？体格检查：测脉搏，肝脏触诊，肺部听诊，问题
12、舟状腹见于什么疾病？腹部手术消毒范围至少要求上至乳头线，下至大腿上 13，两侧至腋中线。先将消毒液倒人肚脐少许，用卵圆钳夹持浸有消毒剂(23碘酊)的棉球或小纱布块，由腹部中心区开始涂擦，绕过肚脐；涂擦时不留空隙；第二、三遍都不能超出上一遍的范围。第三遍消毒完毕，翻过卵圆钳用棉球的另一侧将肚脐内的消毒液沾干。消毒完毕，换消毒液(碘伏或 01苯扎溴铵)消毒会阴部。传统方法是术者洗手后用 23碘酊涂擦皮肤三遍，待干后用 70酒精消毒脱碘二遍。目前消毒方法有用 05碘尔康溶液或 1：1000 苯扎溴铵溶液涂擦三遍。肝脏触诊：触诊肝脏时，右手三指并拢，掌指关节伸直，示指和中指末端与肋缘平行地放置在脐右侧
13、，估计肝脏巨大者应放置于右下腹部，被检查者呼气时手指压向腹深部，再次吸气时手指向上向前迎接下移的肝缘。如果没有触到肝脏则手指上移，重复上述的动作。 ，如此反复，直到触到肝脏或肋缘。肝下缘需要在右锁骨中线和前正中线触摸。可采用双手触诊。注意：以示指的外侧接触肝脏；勿将腹直肌和肾脏误认为肝脏；手指上抬速度要慢于吸气速度。触到肝脏后要注意其大小、硬度、表面情况、压痛、边缘情况、搏动、摩擦感、震颤等。肝肿大的测量：1）第一测量：右锁骨中线上，肝上界（肝相对浊音界）至下缘之间的距离。2）第二测量：右锁骨中线上，肝下缘距肋弓的距离。3）第三测量：前正中线上，剑突基底部至肝下缘的距离。正常肝脏：肋下1cm，
14、剑下35cm，上下径 911cm.弥漫性增大：见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸虫病。局限性增大：见于肝脓肿、肝囊肿、肝肿瘤。胸部听诊包括呼吸音、啰音、语音共振和胸膜摩擦音。听诊时由肺尖开始，自上而下分别检查前胸部、侧胸部和背部，对称部位进行对比。被检者微张口均匀呼吸，深呼吸有助于发现不明显的体征，如听到少量或不对称的啰音，可嘱患者咳嗽数声后听诊，如消失，提示为气道内分泌物或坠积性因素（多见于老年人）所致。1.正常呼吸音的种类和分布（1）肺泡呼吸音：见于大部分胸部听诊区域。（2）支气管肺泡呼吸音：见于胸骨两侧第 l、2 肋间、肺尖、肩胛间区。（3）支气管呼吸音：见于喉部、锁骨上
15、窝、背部 T l、2 水平。2.异常呼吸音（1）病理性支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音分布区域听到支气管呼吸音或支气管肺泡呼吸音均为异常。主要机制为肺组织传导增强，见于肺实变、大的空洞以及大量积液上方的压迫性肺不张（肺组织含气量减少，而支气管树通畅，传导增强） 。（2）呼吸音减弱：见于各种原因所致的肺泡通气量下降，如气道阻塞、呼吸泵（呼吸肌病变、或胸廓活动受限）功能障碍；胸膜病变（胸水、气胸、胸膜肥厚）等。对侧肺部往往出现代偿性肺泡呼吸音增强。3.啰音 分为干性啰音和湿性啰音。（1）干性啰音：发生机制为气管支气管或细支气管狭窄，包括炎症、平滑肌痉挛、外压、新生物、黏稠分泌物。其
16、特点为持续时间长，呼气相明显，强度及性质易变。1）高调性干啰音（哮鸣音或哨笛音）：见于小支气管或细支气管病变。双肺弥漫性分布的哮鸣音常见于哮喘、COPD、心源性哮喘等；限局性哮鸣音常见于气道局部狭窄，如肿瘤、气道内异物。2）低调性干啰音（鼾音）：见于气管或主支气管病变。3）喘鸣：和其他干啰音不同，发生于吸气相，高调而单一。见于上呼吸道或大气道狭窄，如喉头痉挛、声带功能紊乱、气管肿物等。（2）湿性罗音：发生机制为气体通过呼吸道内存在的稀薄分泌物时产生水泡并破裂。特点为断续而短暂，多见于吸气相。分为粗湿性啰音、中湿性啰音、细湿性啰音（又称为大、中、小水泡音） 、捻发音。主要见于支气管病变（COPD、支气管扩张） 、感染性或非感染性肺部炎症、肺水肿、肺泡出血。不同类型的湿性啰音说明稀薄分泌物的主要存在部位，如肺炎时常常为细湿性啰音，急性肺水肿时粗、中、细湿性啰音可同时出现。湿性啰音的某些特征对诊断有重要意义，如随体位变化的湿性啰音常提示充血性心力衰竭；长期存在的固定性湿性啰音提示支气管扩张、慢性肺脓肿等。一
