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1、实践技能第一站：临床基本操作技能（3 项）【体格检查，急救技术；20min，25 分】体格检查：站在病人右边一、身高：从头顶至足底的垂直高度。使用前 校对 “0”点，误差不大于0.1cm，立柱垂直，赤脚、上肢自然下垂、足跟并拢、脚尖分开；三点（脚跟、骶骨部、双肩胛）靠立柱、两点（耳屏上缘与眼眶下缘最低点）呈水平；水平板与头顶紧度适当；间隔30 秒，连续测两次，结果应大致相同。二、体重：人体各部分的总重量。使用前 校对 ，误差不超过0.1%，电子秤注意 “0”点至刻度尺水平位；赤足，男性身着短裤，女性身着短裤、短袖衫，站立秤台中央；读数以千克为单位，精确到小数点后一位。测试人员每次读数前应校对砝
2、码重量。三、皮褶厚度：皮下脂肪厚度，皮摺厚度仪。部位 :腹部、肩胛下角部和肱三头肌。使用前 校对 ，是否有延迟现象；自然站立，暴露测量部位；右手持测量仪，左拇指示指指距3cm，以指腹捏起皮肤及皮下组织轻轻捻动皮褶，使之与肌肉分离，将测量仪两钳头置于手指下放夹住皮褶，待指针稳定后立即读数；读数误差小于0.1cm。四、腰围：脂肪重量和脂肪分布。部位： 水平位髂前上嵴和第12 肋下缘连线的中点，经脐上 0.5 至 1 厘米处水平绕一周，肥胖者选腰部最粗处水平绕一周测腰围。垂直站立，双足自然分开，平稳呼吸，用无弹性，最小刻度为1mm 软尺，紧贴而不压迫皮肤；平稳呼吸；测量值精确到1mm 。五、脉搏部位
3、：桡动脉、颞动脉、股动脉、足背动脉观察指标：频率、节律、强弱、紧张度、动脉壁弹性以及呼吸对它的影响。安静或剧烈活动后休息30 分钟再测， 3 个手指并拢，指腹平放桡动脉近腕处，力度适中，触摸桡动脉搏动，至少30 秒。六、血压计量检定合格， 袖带大小合适。 测前患者 安静休息至少5 分钟 。通常为 右上肢 ，坐位平第四肋软骨，仰位平腋中线。袖带均匀紧贴皮肤与上臂，气囊中部应对准肱动脉，听诊器膜形体件置于肱动脉上，软压之（体件不应塞于袖带与上臂之间），充气同时听肱动脉搏动声音，待声音消失后，再将水银柱升高20-30mmHg，恒速放气。边放气边听柯氏音，第一声响汞柱凸面所示数值为收缩压，肱动脉搏动声
4、音消失时汞柱凸面所示数值为舒张压。测量完毕，气囊排气，卷好气袖平正放入血压计中，使汞柱完全进入水银槽中（倾斜 45 度） ，关闭血压计。 间隔 1-2 分钟，用同样方法测血压2 次，取平均值，差值不大于5 mmHg。七、甲状腺峡部：位于环状软骨的下方第2 至第 4 气管环前面。 检查者站于患者前面用拇指从胸骨上切迹触摸， 或站与患者后面用示指从胸骨上切迹向上触摸，可感到气管前软组织，判断有无增厚；嘱病人做吞咽，可感到气管前软组织在手指下滑动，判断有无长大，肿块侧叶： （前）一手拇指压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一只手示指、中指压对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触
5、诊，嘱病人配合吞咽。（后）一手示指、 中指压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一只手拇指压对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，示指、中指在胸锁乳突肌前缘触诊，嘱病人配合吞咽。八、淋巴结检查顺序：耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈后、颈前、锁骨上腋窝：右手触诊患者左侧腋窝，左手触诊患者右侧腋窝。滑车：检查者左手扶托被患者左上臂，右手在其肱骨上髁两横指，在肱二头肌内侧滑动触诊。锁骨上：患者坐位或仰卧位，头稍向前屈，检查者用左手触病人右侧，右手触病人左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。腹股沟：患者平卧，检查者站在右侧，右手四指并拢，以指腹触及腹股沟，由浅及深滑动触诊，先触摸腹股沟韧带下方水平组淋巴结，
6、在触及腹股沟大隐静脉处的垂直组淋巴结。左右腹股沟对比检查。内容：部位、大小、数目、质地、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化等九、胸部 (肺脏 )- 视诊：自然凹陷 :腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝、锁骨下窝骨骼标志 ： （前）胸骨上切迹、 胸骨柄、 胸骨角、 肋骨及肋间隙、 剑突、 腹上角 （胸骨下角）（后）肩胛骨、肋脊角、脊柱棘突垂直线标志前正中线：沿身体前正中所作的垂直线。胸骨线：沿胸骨外侧缘所作的垂直线。锁骨中线：通过锁骨中点的垂直线。胸骨旁线：胸骨线和锁骨中线连线中点的垂线垂直线。腋前线、腋后线、腋中线、肩胛线、后正中线触诊：胸廓扩张度： 检查时将两手掌平放于病人胸部的对称部位。两手拇指在
7、前正中线相遇，当病人深吸气胸廓扩张时，两手即随胸廓扩张而外展，观察拇指与前正中线间隔距离，可判断胸廓两侧呼吸动度是否对称。语音震颤： 两手掌面或尺侧缘轻贴在病人胸壁两侧对称部位，但不可用力压在胸壁上，以免减弱手掌的敏感性。让病人拉长声说“yi” ，自上而下，由内到外，两手交替对比检查两侧是否相同。胸膜磨擦感：双手掌轻贴于胸壁两侧，嘱被检查者做深呼吸，若触到吸气双相粗糙磨擦感，一种颤动感觉，即为阳性。腋中线5-7 肋最易感到。叩诊：前胸部：由锁骨上窝开始，然后沿锁骨中线，腋前线自上而下逐一肋间隙叩诊。侧胸壁：被检查者上壁置于头顶，从腋窝开始沿腋中线、腋后线向下扣至肋缘。最后检查部： 被检者头向前
8、低垂，上身略向前倾， 双手交叉抱肘， 尽可能使肩胛骨移向外侧。叩诊肩胛区板指与脊柱平行，从肺尖开始， 先扣肺上界宽度， 沿肩胛线向下扣，直至肺底活动度肺下界：先扣右侧、后扣左侧，平静呼吸时，自上而下沿锁骨中线、腋中线、肩胛下线（6、8、10 肋间），右锁骨中线上清音-浊音（肝上界）-肺下界肺底移动度：平静呼吸时，肩胛下角线自上而下叩诊，定下肺下界，吸气向下清音-浊音，最低点；呼气向上清音-浊音，最高点，正常范围：4-8cm 听诊：肺尖开始，自上到下；前胸到侧壁到后背，同时左右、上下对比正常呼吸音：气管呼吸音-胸骨上窝、胸骨柄、第7 颈椎肺泡呼吸音支气管呼吸音-肩胛区上部、肺尖、第一二肋间支气管
9、肺泡呼吸音啰音：干湿啰音胸膜摩擦音：胸壁下侧沿腋中线十、心脏视诊：心前区隆起：多见于右心室肥大，在胸骨下段或胸骨左缘第3-5 肋软骨及肋间心间搏动： 第 5 肋间左锁骨中线内0.5-1cm 处，搏动范围直径约2-2.5cm。心前区异常搏动：胸骨左缘第2 肋间搏动 -肺动脉扩张，肺动脉高压胸骨左缘第3、4 肋间搏动 -右心室肥大胸骨右缘第2 肋间搏动 -升主动脉 /主动脉弓的动脉瘤触诊：心前区震颤：右手掌尺册置于被检查者心前区心包摩擦音：右手全掌置于被检查者胸骨左缘第3、4 肋间处叩诊：先左后右，自下而上，由外到内，由清变浊心左界：先触及心间搏动，在搏动外2-3cm 处，由外向内逐行叩诊，直至第
10、2 肋间心右界：先扣出肝上界，在上一肋间开始，自下而上自外而内，扣至第2 肋间。右界（ cm）肋间左界（ cm）2-3 2 2-3 2-3 3 3.5-4.5 3-4 4 5-6 5 7-9 注：与胸骨中线垂直距离听诊：二尖瓣 ：左锁骨中线内侧第五肋间。肺动脉瓣 ：胸骨左缘第二肋间主动脉瓣 ：胸骨右缘第二肋间主动脉第二听诊区：胸骨左缘第三、四肋间三尖瓣 ：胸骨下靠近剑突十一、腹部视诊：九区法（第10 肋最低点连线、侧髂结节连线、腹股沟中点的垂线）四区法（脐为中心）腹部体表标志： （前面）肋弓下缘、剑突、腹上角、脐、髂前上棘、腹直肌外缘、腹中线、腹股沟韧带、耻骨联合（后面）第12 肋、肋脊角、腰
11、肋角、髂后上棘听诊：肠鸣音： 应在触、扣之前听，在右下腹，正常4-5 次触诊：由左下腹开始，逆时针触脾脏：取仰卧位，双腿屈曲，检查者左手绕过其腹前方，手掌置于其左胸第9-11 肋处，将脾从后向前托起，右手掌平置于上腹部，与左肋弓成垂直方向，以稍微弯曲的手指末端轻压向腹部深处，随患者吸气时向肋弓方向迎触脾，直至触到脾缘或左肋缘。如不好触及，可嘱患者右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲。十二、 人工呼吸1 置于硬板上 ,去枕平卧2 仰头举颏法 ,打开呼吸道3 左手捏住患者鼻翼4 深吸一口气 ,张口将患者的口部完全包住5 口对口吹气 ,患者胸廓抬起6 立即和患者口部脱离.捏鼻手放松7 观察患者 ,胸部向
12、下恢复,气流从口鼻排出8 注意 : 吹气频率为12-20 次/分,吹气量 800-1200ml 9 与胸外按压的比例:单双人操作均为30:2 10 吹气时停止胸外按压十三、 胸外心脏按压部位 :胸骨中下1/3 交界处1 食指中指沿肋弓处向中间滑动,找胸骨下切迹(不是剑突下 ) 2 食指中指横放胸骨下切迹上方.食指上方的胸骨正中部既为按压区3 一手的掌根部紧贴食指上方,放在按压区4 将定位手取下 ,将掌根重叠于一手背上,使手指脱离胸壁,采用两手指交叉抬起法5 注意 :按压频率80-100 次/分,按压与放松时间0.6:0.4.按压深度4-5cm 有效指标：按压时能扪及大动脉搏动患者面色、指甲及皮
13、肤等色泽再度转红扩大的瞳孔再度缩小出现自主呼吸神志逐渐恢复，可有眼球活动、睫毛反射及对光反射出现第二站：公共卫生案例分析（口试）【案例 1，案例 2，20min，40 分】突发公共卫生事件： 突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物中毒和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。现场调查设计一、 现场调查目的：1 核实诊断2 确定是否爆发 （短时间内、 同居住区、 同样临床表现； 单峰流行曲线；同源性 /相同传播途径；发病率高于历年水平）3 描述疾病分布、特征（三间分布）4 查明传染来源和暴露的易感人群5 采取相应的措施，扑灭疫情二、现场调查设
14、计（调查方案 ）1 调查目的 （1）查明病因，或寻找病因线索及危险因素（2）控制疾病的进一步发展，终止疾病暴发或流行（3）预测疾病暴发或流行的发展趋势（4）评价控制措施效果2 调查内容和方法（1）对疾病的发生情况进行概述：主要利用现场流行病学方法，对疾病暴发或流行的情况进行三间分布（空间、时间、人间）的描述（发病率、患病率、病死率）（2）主要方法：个案调查、描述流行病学方法（横断面调查-罹患率 / 感染率、回顾性或前瞻性纵向调查 -发病率 /感染发生率）（3）分析流行病学方法：病例对照： 以确诊患有某种特定疾病的一组患者作为病例，以不患有该疾病的一组个体为对照，调查其发病前对某个因素的暴露状况
15、，比较两组暴露率的差异，研究疾病与这些因素的关系，由果到因，论证性不强，适用于罕见病，选择偏倚。OR值队列研究：将特定的人群按其是否暴露于某因素或按不同暴露水平分N 个群组或队列，追踪观察一段时间，比较两组或各组发病率或死亡率的差异，以检验该因素与某疾病有无因果关系及关联强度大小的一种观察性研究方法。由因到果，论证性强，RR值、 AR值（4）实验干预流行病学接到疫情报告后需询问和记录上报的内容：（1）疫情发生的时间、地点、单位名称、发病人数和死亡人数；（2）患者的主要症状和临床表现（3）已采取的措施和急需解决的问题（4）报告人的姓名及联系方式3 调查表的设计（1）一般项目：姓名、性别、年龄、职
16、业、文化程度、家庭住址、联系方式、身份证号（2）主要临床表现及实验室检查：发病情况（发病时间、主要症状）及治疗情况（3）流行病学史：发病前24 小时内食物摄入情况的调查/流行病学特征、密切接触者情况（4）已采用的防治措施（5）调查日期、调查人、审查人4 调查步骤（1）调查前获取初步信息（2）进入现场收集发病和暴露信息（3）初步分析资料并提出假设（掌握三间分布、流行曲线的绘制和解释、的概念）潜伏期：病原体侵入机体到最早出现临床症状这段时间。意义：影响疾病的流行过程判断患者受感染时间确定接触者留验、检疫或医学检验期限确定免疫接种时间评价某项预防措施效果（4）进一步收集和分析资料以确认假设（掌握病例对照研究和队列分析研究的概念）（5）提出和采取控制措施（6）写出总结报告三、撰写 调查报告 的主要内容背景资料、流行强度及疾病分布、确定爆发或流行、流行因素分析、措施及效果评价、经验教训及建议四、可能出现的偏倚无应答偏倚回忆偏倚调查偏倚测量偏倚混杂因素的影响食物中毒1 判断依据 （1）中毒病人在相近的时间均食用过某种共同的可疑中毒食品，未食用者不发病，停止食用该食品后，发病很快停止（2）同起食物中
