风暴式内科学第二十六章

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1、第二十六章第二十六章 获取病史获取病史一般原则临床礼仪从第一次会面中，患者就会根据医生的临床礼仪和态度，来确定这个医生是否值得信 任。相互信任是良好医患关系的基础。 养成良好的临床礼仪并非易事，不过，礼貌，耐心，让患者陈述他们的想法，为患者 忧虑，对患者抱有期望，这些都是良好临床礼仪的一部分。 当你碰见患者时，礼貌地介绍你自己，并不要忘了介绍给可能出现的患者的亲属或朋 友。试着让患者心情舒适，因为对许多人而言，和医生会面是一件非常有压力的事情，特 别是对那些认为自己患了严重疾病的患者。如果你们俩不能说同一种语言，试着找一个中 介人。如果患者没有听见你说的话，不要认为他们痴呆，而是把声音放大一点

2、！记住，对 于临床医生而言，病史仍然是最有用的工具。 采集病史的目标如下： 确立与患者的和谐关系 获取关于患者症状的准确，连续的描述，并产生鉴别诊断 询问特别的问题，以集中注意那些最可能的诊断 确定这些可能诊断的风险因素 在相关症状的基础上，评估是否有并发症出现 把这个或多个问题联系患者的生活情况来一起考虑我们列出了获取病史的标准方法。但是，重要的是你能形成一套你自己觉得好用的方 法，并将其反复用于实践。按照这种方法，你不会遗漏什么，并且你将能更加集中注意那 些患者正在告诉你的东西，而不是接下来会发生的东西。 密切观察患者，因为有时候，跟语言相比，面部表情和身体姿势会告诉你更多的东西。 如果你

3、仰视患者，他们会觉得你在真心倾听他们说的话。还有，在准确记录病史与维持眼 神接触之间找到良好的平衡点十分重要。 作为基本规则，应使用非常开放性的问题来开始谈话，例如“你好吗？”或“今天什 么风把你吹来了？” 这种问题能给患者自由发挥的机会。然后可以问得更为特殊一些，以 弄清楚某个方面的问题。病史在每份病史开始的时候，你一定要： 记录日期，时间，以及地点（记住你写的东西是有法律效力的文件） 记录年龄，性别，以及职业 记录谁曾经提到过患者，并且他们是否是在患者处于紧急情况时遇见的患者主诉主诉应当用一句话简明地概括患者的主要症状及其已经表现的时间，例如：胸骨后压 榨性胸痛 2 小时，或：交替便秘与腹

4、泻 6 小时伴体重减轻 4 月共 28 磅。在写主诉的时候，要抵制住写出完整病史的诱惑，特别是患者有多个症状时。主诉病史询问患者第一次发现症状是什么时候，自那以后发生了什么。确认以下细节问题。发作及消失发作及消失弄清楚症状是突然出现还是渐进出现，当时患者在做什么。例如，爬山时出现胸痛多 为心绞痛，抬头向上时昏厥则多由椎基底动脉供血不足所致，等等。 而对于症状的消失，症状是逐渐缓解的，还是突然缓解的？持续时间持续时间患者来就诊时，其主诉症状是否还存在？如果已经消失了，那么其症状持续了多久？缓解因素缓解因素/恶化因素恶化因素对于描述疼痛的患者，缓解因素和恶化因素是很重要的信息。相关症状相关症状当时

5、患者是否还注意到了其它症状？例如，在心肌梗塞中，常见与心源性胸痛同时发 生的出汗，湿冷，以及呕吐，而不是只有心绞痛一项症状。类型类型症状是只出现了一次，还是反复发生？症状是否突然出现？是否逐渐得到解决？是否 呈进展性恶化？ 注意，患者常使用医学词汇来描述他们遇到了什么，因此要花时间弄清楚患者真正要 说的是什么（因为患者可能并不真正明白这些医学词汇） ，例如，当患者使用“头晕” （vertigo）一词时，他们真正的意思可能是真性眩晕（true vertigo） ，头昏眼花 （lightheadedness） ，或步态不稳（unsteadiness of gait） ，不同的意思其基础病因是很不同

6、 的。 在这一部分的结尾，列出可能诊断的风险因素是非常有用的。过往病史询问患者其是否有任何过往手术或过往医学问题。谨慎的做法是对患者的每种过往疾 病稍作探查，并弄清楚其诊断是如何做出的。按时间顺序来写下过往病史，如果可能的话， 对每次疾病发作，都要写下年份，医院，以及会诊的医生（如果合适） 。许多患者可能会忘 记过往疾病，特别是如果他们焦虑的话，因此需要询问他们一些关于糖尿病，高血压，心 绞痛或心脏病，风湿热，结核，癫痫，哮喘，黄疸，休克，或一过性缺血发作的特别问题。系统回顾偶尔，患者会集中注意一个次要症状，同时漏掉向你陈述其它更为重要的症状。实际 上，这可能是一种故意行为，患者让医生处理一个

7、比较简单的问题（例如喉咙痛） ，同时决 定要不要让医生处理他们真正关心的问题（例如阳痿或胸痛） 。做一个快速的系统回顾可以 让你避免遗漏其它重要的疾病。对于每个系统，要询问的症状见下。一般症状一般症状倦怠 这是一种非特异性症状，可伴随多种器质性疾病出现，也可伴随精神性疾病出现。特 别寻找贫血或甲状腺功能减退的证据。食欲 厌食是许多疾病的特征之一，可为器质性或精神性；食欲增加而体重减轻见于甲状腺 功能亢进。体重变化体重减轻体重减轻体重减轻可为一种故意行为（节食） ，或由慢性疾病造成。其病因的详细讨论见第 9 章。体重增加体重增加体重增加见于怀孕，甲状腺功能减退，Cushing 综合征，多囊卵巢疾

8、病，以及因焦虑或 抑郁而产生的安慰性进食（心情不好就吃东西） 。出汗 夜间大量出汗见于淋巴瘤，慢性白血病，以及结核。白天随时出汗是更年期的一个特 点。瘙痒 瘙痒可由皮肤局部疾病引起，或由系统性疾病引起，这些系统性疾病见下表（Fig 26.1）：瘙痒的病因瘙痒的病因病因举例皮肤疾病疥疮，湿疹，扁平苔癣，风疹，皮肤干燥（年老，甲状腺功 能减退）系统性疾病肝性疾病（胆道堵塞，怀孕） 恶性疾病（特别是淋巴瘤） 血液学疾病（红血球增多症，铁离子缺乏）慢性肾衰 药物（过敏，阿片） 内分泌疾病（糖尿病，甲状腺功能亢进/减退，癌旁综合征） 寄生虫（旋毛虫病） 神经学疾病（多发性硬化） 心理性疾病Fig 26.

9、1 瘙痒的病因睡眠方式 如果患者睡眠困难，询问患者，是难以入眠呢，还是过早醒来。难以入眠通常是由担 心或焦虑所致，而过早醒来则是抑郁的特点。心血管症状心血管症状胸痛 确定胸痛的位置，放射性，特点，恶化因素和缓解因素，以及严重程度，详细讨论见 第 1 章。呼吸困难 用力性呼吸困难可由左心室功能不足，肺水肿，心律失常，或瓣膜病引起。 端坐呼吸是指平躺时呼吸困难（肺静脉充血） 。注意此症状可表现在慢性阻塞性气道疾 病中，因为患者平躺时膈式呼吸运动不如之前那么有效率。 突发性夜间呼吸困难是指在夜间由于严重的呼吸困难而醒来（肺水肿） 。 突发性呼吸困难，不考虑身体姿势和运动的话，通常是由心律失常所致。关

10、于心律失 常的详细信息见第 2 章。昏厥 昏厥是指意识和运动紧张性的短暂丧失，可由心律失常，心瓣膜疾病，体位性低血压， 或椎基底动脉供血不足所致（第 18 章） 。心悸 要求患者敲出心悸时心脏的节律（第 3 章） 。心跳是快还是慢？规律还是不规律？踝肿 踝肿可由右心衰，药物（例如 Ca2+通道阻断剂） ，或重力所致。腓肠肿胀 这种情况可由下列原因引起： 深静脉血栓形成：近期旅行，静止不动或手术，怀孕，复合口服避孕药，家族史， 恶性肿瘤Baker 囊破裂：在老年人中，继发于膝部的骨关节炎 肌肉创伤 蜂窝组织炎 肿瘤：肉瘤（罕见）跛行 间歇性跛行是由外周血管疾病造成腓肠，大腿，或臀部在运动时疼痛所

11、致。能引起疼 痛的运动量多半保持恒定，但常会缓慢恶化。休息一段不出意外的时间后，跛行可缓解。 脊髓性跛行是由脊髓硬化所致，这也会造成腓肠，股，或臀部在运动时疼痛，除了脊 髓硬化，也可能是硬化引起脊髓动脉闭塞而造成运动时疼痛。不过，跛行的距离一般各异。 长时间站着也可以产生疼痛，并常为双侧性。疼痛可通过休息缓解（不过缺血性疼痛需要 的休息时间要长一些） ，或通过腰椎弯曲来缓解（因此爬山时疼痛要比下山时轻） 。呼吸症状呼吸症状呼吸困难 第 2 章有更详细的论述。咳嗽 咳嗽是干咳还是产痰咳嗽？是否有昼夜变化？（第 5 章）痰 患者产生了多少痰？支气管癌患者产痰往往较少，而支气管扩张患者产痰往往很多。

12、 询问痰的颜色： 黄色：感染，急性哮喘（因嗜酸性粒细胞引起） 绿色：感染 泡沫痰；肺水肿 铁锈痰：大叶性肺炎（肺炎链球菌） 血色痰：见第 5 章 味道（译者注：原文 taste 我也是按原文来）：支气管扩张和脓肿产生的痰有恶臭 气味：支气管扩张产生的痰有恶臭胸痛 在胸部疾病中，胸痛常为胸膜性（见第 1 章） ，常由肺炎，气胸，以及肺栓塞所致。喘息 有气道阻塞的患者有时候会注意到可听见的呼气时喘鸣。嗓音嘶哑 这种情况可由，例如，支气管癌造成喉返神经麻痹所致。胃肠症状胃肠症状腹痛 确定腹痛的位置，放射性，特点，恶化因素和缓解因素，以及严重程度。详细讨论见 第 11 章。吞咽困难吞咽困难意味着咽食困

13、难。询问下列情况： 食物是在什么地方开始咽不下去的？这可能会提供关于病变部位的线索 患者是吞咽固体困难，还是饮水困难，亦或是两者都有？神经肌肉性疾病在出现时 多表现为饮水困难，而机械性阻塞在出现时造成吞咽固体困难吞咽困难的病因见下表（Fig 26.2） 。吞咽困难的原因吞咽困难的原因原因举例口咽病变口腔炎，咽炎，扁桃体炎，淋巴瘤内源性食管和胃病变溃疡性狭窄 食管或胃基底部的癌 异物 食管蹼（Paterson-Brown-Kelly 或 Plummer- Vinson 环） 感染（白念珠菌） 咽囊 食管肌肉的 Schatzki 环（食管裂孔疝中的食 管胃连接处）平滑肌瘤外源性食管压迫甲状腺肿伴胸

14、骨后扩张 胸廓内肿瘤（淋巴瘤，支气管癌） 左心房增大神经肌肉障碍弛缓不能 硬皮病 弥漫性食管痉挛 糖尿病 中毒肌无力 肌强直性萎缩 球根麻痹或假性球根麻痹 白喉精神性癔球症Fig 26.2 吞咽困难的原因呕吐 呕吐物看起来像什么？ 黄绿色：上端胃肠道内容物加胆汁 棕色（粪样）：下段小肠内容物 鲜红血色：活动性上段胃肠道出血（第 7 章） 咖啡色：陈旧的上段胃肠道出血呕吐的剧烈程度如何？喷射状呕吐提示幽门狭窄，最常见于婴儿，但也可见于十二指 肠溃疡成年患者。消化不良烧心或消化不良是由胃内容物反流到食管所致。排便习惯 排便习惯是否有改变？询问患者腹泻和便秘的情况，或是否有腹泻和便秘交替出现。 更详

15、细的信息见第 8 章。直肠出血 出血带黏膜还是不带黏膜？直肠出血的病因见下表（Fig 26.3）总结。肛门和直肠病变 导致粪外层有鲜血，卫生纸上有鲜血，或装粪便的盘子上有鲜血。更高位的病变则使得血 液混入粪便内。直肠出血的病因直肠出血的病因痔 肛裂 癌（肛门癌，直肠癌，或结肠癌） 息肉 憩室炎（包括 Meckel 憩室） ，但不是憩室病 结肠炎（感染性，溃疡性，Crohn 病，缺血性） 血管发育不良Fig 26.3 直肠出血的病因里急后重 里急后重是指直肠里没有粪便时，产生疼痛性排便欲。这是由直肠腔或直肠壁的病变 产生了类似粪便的刺激所致。生殖泌尿症状生殖泌尿症状排尿困难 这是指排尿期或排尿后

16、不适，是由尿道感染或近期尿道器械（插管或膀胱镜）所致。尿液 尿液看起来是什么样的？ 不透明：感染，尿酸盐或磷酸盐沉淀 泡沫样：蛋白尿 橘色：浓缩程度很高的尿液，胆红素，利福平 红色：血尿，血红蛋白尿，肌红蛋白尿，利福平 黑色：因恶性疟原虫所致的黑尿症 持久性深色：卟啉症 绿色：含有亚甲蓝的药物（商品止痛剂）第 13 章介绍了血尿和蛋白尿的病因。尿频 排尿频率增加可由下列因素引起：膀胱刺激：感染，结石，肿瘤 流出道阻塞：前列腺肥大，尿道狭窄 神经性：多发性硬化注意，在多尿患者中，尿量增加，同时排尿频率也增加。夜尿 可由任何能引起多尿的原因（见第 12 章）所引起，患者排尿频率增加。排尿犹豫 排尿犹豫，之后是尿量不多，尿末滴沥，是前列腺增大的特点。腰痛 跟肾病有关，见第 11 章。尿失禁 可以是竭力性尿失禁（例如逼尿肌不稳定）或应激性尿失禁（例如，婴儿出生后盆部 肌肉组织无力） 。月经 确定患者的正常月经周期。然后询问月经流量（重还是轻） ，月经间期的出血，过往的 性交出