心肌梗死的护理

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1、心肌梗死的护理心肌梗死的护理学习目的学习目的：1 掌握临床表现、诊断要点、治疗要点、护理措施。2 了解病因病机、实验室检查及其他检查。3 了解异常的心电图一、一、概念概念 心肌梗死：是心肌的缺血性坏死是心肌的缺血性坏死。系在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动 脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死。 二、二、病因病机病因病机本病的基本病因是冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化，造成一支或多支血管官腔狭窄和心肌 供血不足，而侧支循环尚未充分建立。一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重 而持久的急性缺血达 1h 以上，即可发生心肌梗死。心肌梗死的原因多数是不稳 定的粥样斑块破溃，

2、继而出血或管腔内血栓形成，使血管腔完全闭塞，少数情 况是粥样斑块内或其下发生出血或血管痉挛，也 可以使冠状动脉完全闭塞。 三、三、临床表现临床表现 1 先兆 在发病前数天有乏力，胸部不适，活动时心、烦躁、心悸、气急、心绞痛 等前驱症状，以新发生心绞痛或原有心绞痛症状加重最为突出。 2 症状 （1） 疼痛：最早出现的最突出症状。疼痛的性质和部位与心绞痛相似， 但症状更剧烈，多伴有大汗、烦躁不安、恐惧及濒死感，持续时间 可达数小时，数天，服用硝酸甘油不缓服用硝酸甘油不缓解。 （心绞痛心绞痛：阵发性的前 胸压榨样疼痛，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢尺侧， 持续数分钟，休息或服用硝酸酯制剂后

3、消失。 ） （2） 全身症状 一般在疼痛 24-48h 出现，表现为发热、心动过速、白细 胞增高、血沉增快由坏死组织吸收所致。体温可升高至 38左右， 很少超过 39，持续约一周。 （3） 胃肠道症状：疼痛剧烈时伴有恶心、呕吐、上腹胀痛，与迷走神经 受坏死心肌刺激和心排量减少，组织灌注不足等有关。 （4） 心律失常：大部分病人都有心律失常，多发生在起病 1-2 天，24h 内多见。心律失常以室性室性心律失常多见，尤其是室性期前收室性期前收缩，为 心室颤动的先兆。室颤室颤是急性心肌梗死早期的主要死因主要死因，前壁心肌 梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦 性心动过缓。 （5

4、） 低血压和休克：收缩压低于 80mmhg，休克多为心源性休克心源性休克，为心肌 广泛坏死，心排血量急剧下降所致。 （6） 心力衰竭：主要为急性左心衰竭左心衰竭，为心肌梗死后心脏舒缩力显著减 弱或不协调所致。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁症状，重者 可出现肺水肿，随后出现右心衰。表现为肝大、颈静脉怒张、水肿 等表现。 3 体征心界可轻到中度增大， 心率增快或减慢，心音减弱，可出现第四心音或第三心音，10%20%病人在发病 23 天出现心尖部收缩期杂音提示乳头肌功能不全， 但要除外室间隔穿孔，此时常伴有心包摩擦音，若合并心衰与休克会出现相应体征。4 并发症 （1） 乳头肌功能失调或断裂：二尖瓣

5、乳头肌因缺血、坏死等使收缩功能 发生障碍，造成二尖瓣脱垂及关闭不全。 （2） 心脏破裂：少见，多为心室游离壁破裂，偶有室间隔破裂。 （3） 栓塞：发生率 1%-6%，见于起病后一周，多为左心室附壁血栓脱落 所致，则引起脑、肾、脾、四肢动脉栓塞。由下肢静脉血栓脱落所 致，产生肺动脉栓塞。 （4） 心室壁瘤：主要见于左心室。心电图示 ST 段持续抬高。 （5） 心肌梗死后综合征：心包炎、胸膜炎、肺炎、胸痛等症状，可能为 机体对坏死组织的过敏反应。 四、四、实验室及其他检查实验室及其他检查 1 心电图 （1）特征性改变： 1）、S ST T 段段抬抬高高性性急性心肌梗死心电图改变： 1）面向透壁心肌

6、坏死 区的导联 ST 段明显抬高呈弓背向上型，宽而深的Q 波，T 波倒置， 2）背向坏死区的导联出现相反的改变， R 波增高，ST 段压低和 T 波 直立并增高。 2）、非非 S ST T 段段抬抬高高性性急性心肌梗死心电图改变：无病理性Q 波有普 遍性 ST 段压低 （2）动态性的改变 （3）定位诊断2 超声心动图 3 放射性核素检查 4 实验室检查 （1（起病 24-48h 白细胞计数增高，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减 或消失，红细胞沉降率增快，C 反应蛋白增高可持续 1-3 周。 （2）血清心肌坏死标记物增高：心肌肌钙蛋白 I(cTnI)或 T(cTnT)升高。 肌红蛋白升高 肌酸激酶

7、（CK）升高 肌酸激酶的同工酶（CK-MB）升高 天门冬酸氨基转移酶（AST）升高。 AST,CK,CK-MB,是传统的诊断心肌梗死的血清标记物。五、五、诊断要点诊断要点 必须具备以下 3 条标准中的 2 条 1 缺血性胸痛的临床病史，2 心电图的动态演变，3 心肌坏死的血清心肌标 记物浓度的动态改变。 六、治疗要点六、治疗要点 对 ST 段抬高的急性心肌梗死，强调及早发现、早入院治疗，加强入院前的 就地处理，并尽量缩短病人就诊、各种检查、处置、转运等延误的时间。治疗 原则是尽早使心肌血液再灌注。 1 一般治疗 （1） 休息 （2） 吸氧 （3） 监测：急性期应住在冠心病监护室，进行心电、血压

8、、呼吸监测，必要 时进行血流动力学监测。 （4） 阿司匹林：无禁忌症者给予阿司匹林口服。 2 解除疼痛 哌替啶、吗啡、可待因、硝酸甘油或硝酸异山梨酯。 3 再灌注心肌 (1)经皮冠状动脉介入治疗（PCI）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是用心导管 技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的方法。 包括经皮冠状动脉腔内成形术成形术（PTCA)，经皮冠状动脉腔内支架植入术支架植入术 (2)溶栓疗法 常用的溶栓药物： 第一代：尿激酶、链激酶 第二代：组织型纤溶酶原激活剂 第三代：重组组织型纤溶酶原激活剂 (3)紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术 4 消除心律失常 （1） 一旦发现室性期前

9、收缩、心动过速，立即用利多卡因利多卡因 50-100mg 静注， 总量可达 300mg，室性心律失常反复发作可用胺碘酮胺碘酮。 （2） 发生心室颤动时，尽快用非同步直流电除颤非同步直流电除颤。室性心动过速药物疗效不 满意也应尽早用同步直流电复律。 （3） 缓慢心律失常可用阿托品阿托品 0.5-1mg 肌注或静注。 （4） 第二度、三度房室传导阻滞，伴有血流动力学障碍者，可用临时起搏器。（5） 室性心动过速药物疗效不满意也应尽早用同步直流电复律。 5 控制休克 在血流动力学监测下应用升压药、血管扩张药、补充血容量和纠正酸中毒升压药、血管扩张药、补充血容量和纠正酸中毒，上述措施无效时可选用在主动脉

10、内气囊反搏术支持下，立即行直接 PTCA 或支架 植入，使冠状动脉再通，也可以做急诊冠状动脉旁路移植术。 6 治疗心力衰竭 主要治疗左心衰竭，应用吗啡或杜冷丁，和利尿剂为主，也可选择血管扩 张剂减轻左心室的前后负荷。心肌梗死 24h 内不宜用洋地黄制剂，有右心室梗 死的应慎用利尿剂。 7 其他治疗 （1） 抗凝治疗 （2） 极化液疗法：氯化钾氯化钾 1.5g、胰岛素、胰岛素 10u 加入加入 10%葡萄糖溶液葡萄糖溶液 500ml 内 静滴。7-14 天为一疗程，对恢复心肌细胞膜极化状态，改善心肌收缩功 能，减少心律失常有益。 七、护理评估七、护理评估 急性心肌梗死是最常见的心血管疾病，护士应

11、在最快时间里描记心电图，描记心电图， 进行心电监护，给氧，建立静脉通道，抽血送检进行心电监护，给氧，建立静脉通道，抽血送检等，在此基础上再做进一步的 护理评估，不能延误抢救时间。 1、病史 （1） 本次发病特点与目前病情 （2） 患病及治疗经过 （3） 心理社会状况 2、身体评估 （1） 一般形态：观察病人的精神意识状态，尤其注意有无面色苍白、表 情痛苦、大汗、或神志模糊、反应迟钝甚至晕厥等表现。 （2） 生命体征 （3） 心脏听诊 3 实验室检查 （1） 心电图 （2） 血液检查 八、常用护理诊断八、常用护理诊断/问题问题 1、疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关 2、活动无耐力 与心肌氧的供需失

12、调有关。 3、有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。 4 潜在并发症 ：心律失常 5 潜在并发症 ：心力衰竭 九、目标九、目标 1、病人主诉疼痛减轻或消失 2、能主动参与制订活动计划并按要求进行活动。主诉活动耐力增强，活动 后无不适反应。 3、能描述预防便秘的措施，不发生便秘。 4、心律失常能被及时发现和处理。 5、能自觉避免诱发心力衰竭的因素，不发生心力衰竭。 十、护理措施十、护理措施 1、疼痛：胸痛 （1）饮食与休息 （2）给氧，增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。（3）心理护理 （4）止痛治疗，遵医嘱给予吗啡或杜冷丁止痛，注意观察有无呼吸抑制有无呼吸抑制。 给予硝酸酯类药物要

13、随时监测血压的变化监测血压的变化，维持收缩压在 100mmhg 以上。 （5）溶栓治疗的护理 1）询问病人有无脑血管疾病、活动性出血或出血倾向、严重而未控制的高 血压、近期大手术或外伤史等溶栓禁忌症。 2）溶栓前检查血常规、凝血时间、血型。 3）迅速建立静脉通道，遵医嘱用溶栓药物，观察有无不良反应观察有无不良反应：（1、过 敏反应为寒战、发热、皮疹，2、低血压收缩压低于 90mmhg，3、出血） 4）溶栓疗效观察：根据下列指标判断溶栓是否成功：1 胸痛 2h 内消失，2 心电图 ST 段于 2h 内回降 50%，3、2h 内出现心肌再灌注性心律失常，4、 血清 CK-MB 酶峰值提前出现（14

14、h 内） 。冠状动脉造影可直接观察是否再 通。 2 活动无耐力 （1）评估进行康复训练的适应症 （2）解释合理活动的必要性 （3）制订个体化运动处方 （4）活动时的监测 3 有便秘的危险 （1）评估排便情况 （2）指导病人采取通便措施 4 潜在并发症：心律失常 5 潜在并发症：心力衰竭 十一、评价十一、评价 1、病人主诉疼痛减轻或消失 2、能主动参与制订活动计划并按要求进行活动。主诉活动耐力增强，活动 后无不适反应。 3、能描述预防便秘的措施，不发生便秘。 4、心律失常能被及时发现和处理。 5、能自觉避免诱发心力衰竭的因素，不发生心力衰竭。 十二、其他护理诊断十二、其他护理诊断/问题问题 1 自理缺陷 与医源性限制有关 2 恐惧 与剧烈疼痛伴濒死感有关 3 焦虑 与担心疾病预后有关 4 潜在并发症 与心源性休克、心脏骤停有关 5 无效性性生活形态 与活动无耐力，缺乏性知识有关。 十三、健康指导十三、健康指导 1、饮食调节：低饱和脂肪，低胆固醇饮食。 2、戒烟 3、心理指导 4、康复指导 5、用药指导：遵医嘱用药，定期门诊随访。 6、照顾者指导：教会家属心肺复苏。