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1、困困 难难 职职 工工 调调 查查 表表职工编号困难类别 姓 名民族性别政治面貌出生日期身份证号健康状况残疾类别身 份劳模类型住房类型建筑面积邮政编码联系电话工作日期所属行业婚姻状况户口类型家庭住址工作单位单位性质企业状况是否单亲本人月平均收入家庭年度总收入家庭人口家庭年人均收入户口所在地行政区划是否进入医保姓 名关 系性别政治面貌出生日期身份证号健康状况月收入身 份单位或学校家 庭 成 员 关 系是否有一定自救能力是否为零就业家庭致困主要原因报送单位工会意见(盖章)年 月 日主管单位工会意见(盖章)年 月 日县总工会意见(盖章)年 月 日注:此表于 2012 年 11 月 10 日前报县总工
2、会办公室。关于 2012 年困难职工调查表填表特别说明根据上级工会要求，对困难职工调查工作要统一使用全国总工会制定的困难职工调查表，所有困难职工都要纳入全国工会帮扶软件系统进行建档管理。因此，各乡镇（街道）、县属各单位工会（工委）和基层工会要对照填表说明，力求每一个栏目都认真、细致、准确地填报，做到不遗漏任何内容和项目，如前年困难职工调查表中填写“工作年限”，而现在要求填写“工作时间”（ 即参加工作年月日），致困原因要尽量写明造成困难的具体情况，如：生什么病，医药费自负金额等，便于安排慰问金时使用。另外，困难职工调查表中的家庭人口数要与家庭成员关系栏相对应，即家庭人口为 5 人，则家庭成员关系
3、栏则必须要填写 4 人，而且必须写上姓名、关系、性别、身份证号码。要特别注意写清楚困难职工本人的身份证号码和联系电话（联系电话要求必须是困难职工本人的电话），家庭成员的身份证号码也必须准确无误填写，否则，帮扶软件无法输入。与此同时，根据省、市总工会要求，要严格困难职工标准，尽量控制行政事业及国有企业等收入相对较高单位困难职工的人数，恳请各乡镇和部门工会（工委）负责该项工作的同志认真填报，谢谢！备注：职工编号由县总工会统一编入，此困难职工调查表供下载填报时使用。联系人：柳庭和手机：13867061086（虚拟网：611086）；周金琳手机：13625786919（虚拟网：626919）。庆元县总
4、工会 二 O 一二年九月二十六日填表说明： 1困难类别：请填写“低保户” 、 “低保边缘户”或“意外致困户” 。 2政治面貌：请填写“党员” 、 “共青团员” 、 “群众” 、 “民主党派”或“其 他” 。 3身份证号：必须是 15 位或 18 位。 4健康状况：请填写“良好” 、 “癌症” 、 “心血管病” 、 “脑血管病” 、 “尿毒症” 、 “精神病” 、 “肝病” 、 “血液病” 、 “糖尿病” 、 “肿瘤病” 、 “腰颈椎病” 、 “高 血压病” 、 “肺病” 、 “一般疾病” 、 “残疾” 。 5身份：请填写“在岗” 、 “下（待）岗” 、 “失（无）业” 、 “退休” 、 “离休
5、” 、 “病休” 、 “内退”或“农民工” 。 6劳模类别：请填写“非劳模” 、 “全国劳模” 、 “省部级劳模” 、 “地市级劳模” 、 或“其他” 。 7住房类型：请填写“承租单位公房” 、 “政府廉租房” 、 “自购房” 、 “无房” 、 “租房”或“其他” 。 8住房面积：请填写“20 以下” “20 至 50” 、 “50 至 70”或“70 以上” 。 9所属行业：请填写“农、林、牧、渔业” 、 “金融保险业” 、 “社会服务业” 、 “教育” 、 “科技” 、 “文化” 、 “体育” 、 “宗教” 、 “医疗卫生” 、 “军队” 、 “国 家机关” 、 “纺织系统” 、 “冶金系
6、统” 、 “煤炭系统” 、 “机电系统” 、 “电子仪 表” 、 “化工系统” 、 “国防系统” 、 “城建系统” 、 “精工系统” 、 “财贸系统” 、 “医药系统”还是“其他” 。 10户口类型：请填写“非农业” 、 “农业”或“农转居” 。 11单位性质：请填写“国有机关/事业单位” 、 “国有企业” 、 “集体企业” 、 “民 营/私营/个体企业” 、 “与港澳台合资/合作” 、 “中外合资/合作”或“其他” 。 12企业状况：请填写“亏损企业” 、 “改制企业” 、 “关闭破产企业” 、 “正常” 或“其他” 。 13是否单亲：请填写“是”或“否” 。 14是否进入医保：请填写“是”
7、或“否” 。 15家庭成员关系中，关系请填写“父亲” 、 “母亲” 、 “丈夫” 、 “妻子” 、 “儿子” 、 “女儿”或“其他” ，政治面貌、身份证号、健康状况参见前文所述，身份 请填写“劳模” 、 “在岗” 、 “下（待）岗” 、 “失（无）业” 、 “退休” 、 “病休” 、 “内退” 、 “农民工” 、 “研究生” 、 “大学生” 、 “中职中技” 、 “高中” 、 “初中” 、“小学”或“幼儿” 。 16是否有一定自救能力：请填写“是”或“否” 。 17是否为零就业家庭:：请填写“是”或“否” 。 18致困主要原因：请填写“本人大病” 、 “供养直系亲属大病” 、 “意外灾害” 、 “子女上学” 、 “残疾” 、 “收入低无法维持基本生活” 、 “下岗失业” 、 “其他” 中的一项或多项，最多不超过 3 项。 （备注：该栏目尽量填写具体些，如本人及家庭成员患病及医药费支出情况； 子女上学则具体学校及费用情况；受灾的注明受灾损失情况）
