·3 1 6 · D OI ： 1 0 ． 3 9 6 9 ／ j ． i s s n ． 1 6 7 3 ~5 0 1 ． 2 0 1 3 ． 0 4 ． 0 1 7 指南研究与评价( A G R E E 1 1 C h in J d B a s e d P e d _a t r A u g u ~ 2 0 1 3 ， V o I 8 ， N o 4 、 田 ·循 证 医 学 方 法 学 · ) 工具实例解读 韦当 王聪尧 肖晓娟 陈耀龙 姚亮 梁富翔 王琪 杨克虎 A G R E E协作网于2 0 0 3年制定并发布了指南研究与评 价( A G R E E) 工具 ] ， 并将指南的质量定义为“ 对指南制定 的潜在偏倚得以充分考虑 ， 以及对指南推荐意见具有内部 真实性 、 外部真实性和实施可行性的信心” L 2 ] A G R E E自 2 0 0 3年发布以来， 已有诸多语种的翻译版本， 被超过百篇 文章或出版物引用， 得到多个卫生保健机构 的认可 2 0 0 5年国内学者对 A G R E E工具进行了翻译 ， 将其正式引 入中国 J 为进一步提高 A G R E E的科学性及可行性 ， 由 A G R E E协作网的部分成员组建的 A G R E E N e x t S t e p s 协会 对 A G R E E工具 开展 了修订工作 ， 并 于 2 0 0 9年发布 了 AGR EE I 1 E 4 3。
2 0 1 0年， Z a d v i n s k i s 等 以慢性肾病指南为 例解读 A G R E E， 但其只对各个领域进行整体解读， 未细化 到具体条 E t 2 0 1 2年 ， 谢利民等 对 A G R E EI I 的条 目进 行了翻译， 但未结合国内具体实例进行解读G R A D E中国 中心指南研究课题组曾对 2 0 1 2年 1 2月之前发表的共 3 8 0 篇国内指南 ， 根据 A G R E E 1 1 评分， 《 足月儿缺氧缺血性脑 病循证治疗指南( 2 0 1 1 - 标准版) 》 整体得分第一 ， 本文以 此作为范例逐条解读 A G R E E I I 工具 ， 以期为中国读者更清 晰地理解和正确使用 A G R E E I I 工具提供参考 1 AGR E EI l 基本情况 A G R E E I I的适用对象包括 ： 卫生保健提供者、 指南制 定者、 卫生决策者和相关教育工作者 其由一个用户手 册、 6个 领域 ( 2 3个 条 目) 和 2个总体 评估条 目组成 A G R E E I 1 中推荐评价指南的人数至少为2人， 最好为4人。
A G R E EI 1 每个条目的评分为 1～ 7分， 1分表示指南完全不 符合该条目， 7分代表指南完全符合该条 目， 2— 6分代表指 南不完全符合该条 目， 得分越高说明该条 目符合程度越高 详细的打分细则以及与 A G R E E的区别见相关译文 J 2 A GR E E I I 具体条目实例解读 2 ． 1 领域一范围和目的 条目 l 明确阐述指南的总目的应详尽描述指南的 总 目的， 明确其对社会、 患病人群及个人的潜在健康影响， 并落实到具体的临床问题或健康主题 例： 围生期窒息和与其相关的 H I E仍然是导致足月儿 获得性脑损伤 的重要原 因， 新生儿 H I E发生率 为 2 ％ e～ 9 ‰ ， 是目前发展中国家和欠发达国家新生儿围生期死亡和 严重伤残的主要原因； 国内不同医院问足月儿 H I E的治疗 方法存在着极大的差异， 制定“ 胎龄≥3 6周( 近) 足月儿 HI E的循证治疗指南 ， 既是对中国过分积极的足月儿 H I E 特殊神经保护治疗的反思 ， 也是对未来更科学的足月儿 HI E治疗方法的探索 解读 ： 虽然该指南没有在正文中明确提出其总 目标或 目的， 但在背景部分较为清晰的说明了指南的总目的， 建议 给予 5～ 6分。
条目2 明确阐述指南所涵盖的卫生问题应详细阐 述所涉及的卫生问题， 特别是主要的推荐意见( 详见条 目 1 7 ) ， 主要包括 目标人群、 干预或暴露 、 结局指标和卫生保 健背景等 例： P ( 人群) ： 胎龄>／3 6周( 近) 足月儿 H I E， I( 干预措 施) ： 支持对症治疗和特殊神经保护治疗， O( 结局指标 ) ： 死 亡和 6个月 以上 的严重伤残结局 解读 ： 虽然该指南未在正文 中明确提出， 但仍 根据 P I C O 原则， 较为准确地定义了所涉及的卫生问题( 没有明 确指出C， 即对照措施 ) ， 建议给予 5～ 6分 条目 3 明确阐述指南所要应用的人群( 患者、 公众 等) 应明确阐述所涵盖 的目标人群 ， 内容包括人群的年 龄、 性别、 临床症状和并发症等， 若有明确排除的人群， 则加 以说明 例： 计划目标人群： 胎龄I>3 6周( 近) 足月儿 HI EH I E 诊断标准符合文献 ’ 的定义 解读： 该指南应用 人群的年龄限制于胎龄 ≥3 6周 ( 近) ， 临床症状为 H I E表现， 且 H I E的诊断须符合相关文 献定义， 描述充分， 建议给予 6— 7分。
2 ． 2 领域二参与人员 条目4 指南制定组包括所有相关专业的人员 指南 制定过程中的某阶段涉及到的专业人员， 如指导小组、 筛选 基金项 目转化医学原理 、 方法 、 体系的循证研究 ： l z u j b k y - 2 0 1 0 — 1 3 3 ； 兰州大学国家级大学生创新创业训练计划项 目： 2 0 1 2 1 0 7 3 0 0 7 7 作者单位1兰州大学第一I临床 医学院兰州 ， 7 3 0 0 0 0 ； 2兰州大学循证医学中 L , ／ G R A D E中国中心 ， 兰州大学基础医学院兰州 ， 7 3 0 0 0 0 通讯作者杨克 虎 ， E — m a i l ： y a n g k h @l z u ． e d u ． c n ‘ 日 中 国 循 证 儿 科 杂 志 2 0 1 3 年 8 月 第 8 卷 第 4 期 和评估证据的研究组、 参与形成最终推荐意见的人员等， 但 不 包括参与指南外 审的人员 ( 详 见条 目 1 3 ) 及指 南 的 目标 人群( 详见条 目5) 指南应列 出他们 的姓名、 研究领域 ( 如， 神经外科医生) 、 所在单位、 地址和在指南制定小组中 的职务。
例： 指南工作组成员包括： 新生儿专家、 医生， 医学编 辑， 循证医学专家， 临床流行病学专家， 国际 G R A D E工作 组中国中心成员， 新生儿专业的研究生⋯⋯ 国际 G R A D E工作组中国中心对文献证据评价进行质 量控制 由新生儿专业的研究生依据本指南制定的文献纳入和 排 除标 准进 行评价⋯⋯ 足月儿 H I E循证治疗指南工作组成员： 复旦大学附属 儿科医院新生儿科 ： 邵 肖梅、 周文浩⋯⋯ 解读 ： 该指南清晰描述 了参与制定指南的相关人员的 姓名、 研究领域和所在单位， 同时介绍了相关人员的职责和 工作内容 ， 描述充分， 建议给予6— 7分 条目5 考虑到 目标人群 ( 患者、 公众等) 的观点和选 择临床指南的制定应考虑 目标人群( 患者、 公众等) 的意 见 制定者可通过问卷调查 、 文献综述等方法获取 目标人 群的观点和选择， 或者让他们参与到指南制定 中或对草案 的外审指南应详细报告收集这些信息的方法， 并记录这 些结果是如何影响指南的制定和推荐意见的形成应当有 证据表明这个过程已考虑了患者、 公众的观点 例： 指南的局限性和不足： ⋯⋯也缺少社会工作者和患 儿家长的参与。
解读： 该指南在局限性部分明确提出未考虑 目标人群 的观点和选择， 故建议给予 1分 条目6 指南的适用者已经明确规定应明确其适用 者 ， 以使读者判断指南是否适用于他们 例： 计划应用人群： 任何等级医院的儿科医生、 新生儿 科医生及其护理人员 ， 产科医生及其护理人员 解读 ： 该指南明确描述了其适用者包括各级儿科、 产科 医护人员， 描述充分， 建议给予 6～ 7分 2 ． 3 领域三制定的严谨性 条目7 用系统的方法检索证据应给出搜集证据时 完整的检索策略， 包括检索数据库或其它证据来源 、 检索时 间和检索词等检索策略应尽量全面并在实施时规避潜在 的偏倚 ， 描述时也应尽量细致从而使其具有可重复性 例： 该指南 1 0 ． 3项下有 8条详细描述了文献检索策 略， 如①确定文献检索分为 4 个步骤⋯⋯； ②确定文献检索 语种为英文和中文⋯⋯； ③确定英文检索数据库为⋯⋯； ④ 预检索不限定试验对象( 人和动物) 和文献类型⋯⋯ 解读 ： 该指南本部分描述充分 ， 建议给予 6— 7分 条目8 明确阐述了选择证据的标准应提供检索获 得证据的纳入、 排除标准， 并描述上述标准及使用这些标准 ·3 1 7 · 的根据。
例： 文献纳入标准： ①文献类型： Me t a分析、 R C T 、 非随 机对照试验、 观察性研究和病例报告⋯⋯； 文献排除标准： ①对照组除给予支持对症治疗外 ， 还包括特殊神经保护治 疗 ⋯⋯ 解读 ： 该指南从文献类型、 疾病诊断标准、 结局指标等 方面 阐述 了文献 的纳 入标 准 ， 从对照组及观察组 的疗法 、 研 究类型等方面描述了文献的排除标准建议给予5～ 6分 条目9 清楚地描述证据群的优势和不足应明确指 出证据的推荐优势和劣势即应详细说明制定过程中是否 使用了正规或非正规 的工具、 方法来评估证据可能存在偏 倚的风险： 单个研究、 基于证据群的评论或特异性结论 例： 根据纳入和排除标准筛选出的文献均以 G R A D E 为评价标准( 表 1 ) 国际 G R A D E工作组中国中心对文献 证据评价进 行质量控 制 ⋯⋯， G R A D E证 据概要见 表 4 ’’⋯ o 解读 ： 该 指南运用 G R A D E评价证 据群 的质量 ， 列表说 明了证据质量级别的含义， 阐明了影响证据质量升高和降 低的因素； 同时制作了证据概要表， 使读者清晰了解纳入证 据的具体情况。
建议给予 6— 7分 条目 1 O 明确阐述形成推荐意见的方法 应详细介 绍推荐意见的制定方法以及做出最终决定的过程如， 采 用投票系统、 非正式的共识、 正规的方法( 如德尔菲、 G l a s e r 方法等) 存在争议的部分以及相应 的解决方法也应明确 指 出 例 ： 干预措施的推荐强度依据 G R A D E中的相关内容， 推荐强度的主要决定因素是治疗利弊关系( 表 2 ) ， 同时也 要兼顾文献证据质量、 患儿家长及监护人价值观和意愿、 医 疗成本专家研讨会会对本指南进行了充分的讨论， 并对 指南制定中文献检索难以找到证据或证据质量低无法被采 纳 的、 1 1 个重要且 难 以确定 的足月 新生儿 H I E治疗 问题 ， 通过德尔菲法表决⋯⋯， 实际全程参与表决的专家、 医生和 护士共 4 0名 解读 ： 该指南较为清晰地记录和描述 了基于 G R A D E 系统形成推荐意见的方法 ， 同时对于难以找到证据或证据 质量低无法被采纳的治疗问题等， 则通过德尔菲法表决， 且 描述了执行该方法的具体过程建议给予 5～ 7分 条目 1 1 在形成推荐意见时考虑了对健康 的效益、 副 作用以及风险 在制定指南的推荐意见时应考虑健康效 益 、 副作用和风险， 平衡利弊后给出相应合适的推荐意见。
例 ： 推荐亚低温治疗足月儿中、 重度 H I E( 1 A ) 解读 ： 该指南对绝大多数推荐意见中的干预措施 ， 如亚 低温， 就其可能的副作。