胆石症并胆道感染患者胆汁细菌分布及与年龄性别关系探讨

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1、胆石症并胆道感染患者胆汁细菌分布 及与年龄性别关系探讨叶国良 陈会松 盛 红 程德希作者单位: 315700浙江省象山县第一人民医院消化内科近年来,胆系疾病内镜下诊治技术在临床上已广泛推广 和应用。作者通过内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)对胆系 疾病诊治同时经胆管插管抽取胆汁并对胆汁标本进行细菌 培养,探讨胆总管结石并胆道感染患者胆汁菌群分布情况以 及胆汁细菌阳性率与年龄及性别的关系。报告分析如下。1 临床资料 111 一般资料 120例均为2003年1月至2004年5月间 在本院诊断为胆总管结石并胆道感染患者,其中男57例,女63例;平均年龄(57. 518. 4)岁;临床表现:均有不同程

2、度 的右上腹疼痛、 黄疸、 发热和白细胞增高;所有患者均行腹部B超,上腹部CT检查,最后经ERCP及乳头括约肌切开取石 证实。112 方法 对ERCP所用的十二指肠镜和造影导管等配件 严格消毒,选择性胆管深插管,注射造影剂前抽取胆汁,弃去 前5ml胆汁,换无菌注射器重新抽取,抽吸胆总管胆汁10ml 注入已备好的BACTEC 9120血培养仪所使用的标准需氧瓶 中送细菌室增菌培养,培养仪提示有细菌生长时移种于羊血 琼脂平板上,置37 温箱进行需氧菌培养。培养2448h观 察菌落,最长不超过1周,挑取菌落用ATB Expression自动 细菌鉴定仪鉴定。113 统计学处理 所得数据运用SPSS

3、11. 5进行统计学分 析,年龄均数用xs表示,计数资料用x2检验,P0. 05)。表1 75株胆汁细菌分布情况及构成比菌属类别菌株数目构成比(% )G2杆菌6080. 0大肠埃希杆菌属1621. 3克雷伯杆菌属1418. 7肠杆菌属1317. 3变形杆菌属56. 7沙雷氏菌属45. 3假单胞菌属45. 3气单胞菌属45. 3G+球菌1520. 0铅黄肠球菌56. 7葡萄球菌属56. 7链球菌属34. 0浅绿色球菌属22. 63 讨论正常情况下,人的胆汁内无细菌生长。但胆管结石患 者,尤其出现胆道梗阻时,常伴有反复发生的胆道感染。在感染胆汁中可培养出一种或多种致病菌株,这些致病菌多直接或间接来

4、源于肠道,经Vater壶腹逆行入胆道,也可通过血液或淋巴道进入胆道而致胆系感染。 既往多数研究表明,胆道感染的致病菌以G2杆菌为主,且主要为大肠埃希杆菌属、 克雷伯杆菌属和肠杆菌属,而G+球菌相对较少,主要为肠球菌属1 。但另有研究表明,感染 胆汁细菌分布以绿脓杆菌为主,而G+球菌则以粪链球菌为主,且构成比较明显增加2 。关于胆道菌群分布及胆汁细菌阳性率情况,目前各家报道不一,存在争议,有必要对此作进一步探讨。本组120例胆汁标本中有67例检出细菌,分别归属于11个菌属,检出率为55. 8%。其中8例检出2种细菌,共获 得细菌75株,其中G-杆菌科60株,构成比占80. 0% , G+球菌科1

5、5株,构成比占20% ,未检出真菌株。检出细菌中构成 比最高的前三位需氧菌分别是属于G-杆菌科中的大肠埃希杆菌属(21. 3% )、 克雷伯杆菌属(18. 7% )和肠杆菌属(17.3% )。三者在G2杆菌中总构成比为71. 7%。提示G-杆菌中的大肠杆菌属、 克雷伯杆菌属和肠杆菌属仍是胆道感染尤其是老年人胆道感染的最常见致病菌,结果与既往国内外研 究报道相似3 。铅黄肠球菌及葡萄球菌属则是G+球菌科中的主要菌群,本结果与以往报道的胆道中G+球菌菌群分布不太一致4 ;二者构成比仅占13. 4% ,说明G+球菌在胆道细菌感染中虽然存在,但不是主要致病菌,其在胆道细菌构成上不占主要地位。年龄是影响

6、胆汁细菌培养阳性率的一个重要因素。老年人胃酸浓度常偏低,胃肠功能易出现紊乱,肠道细菌易逆626浙江临床医学2005年6月第7卷第6期行感染而致胆管炎。此外,老年人合并糖尿病、 高血压等疾 病,免疫功能降低,胆汁分泌量少,在存在诱发因素如胆总管 结石时,也易出现胆道细菌感染。本结果显示老年组患者胆 道感染细菌种类更多,病情更严重、 凶险,感染常更难控制。 而胆汁细菌阳性率与性别无关。以往的研究报道G+球菌在胆道感染时其菌群分布以肠球菌属及粪链球菌属为主5 ,而 本组培养结果则以铅黄肠球菌属及葡萄球菌属为主,是由于 所选病例不同、 培养技术不同所致,还是因抗生素的使用不 当,从而导致胆汁细菌分布发

7、生变化,有待在临床实践中进 一步深入探讨。 参考文献1许春森,黄长玉,黄建富,等.近年急性重症胆管炎胆汁病原学及药敏分析.肝胆外科杂志, 2001, 9(2) : 108109.2郭学刚,孙安华,詹志刚,等.胆道疾病患者胆汁菌群分布及药物敏感性的变化.中华消化内镜杂志. 2003, 20 (1) : 2426.3 DeWaele B, Van Nieuwenhove Y, Lauwers S, et al . Biliary tract in2fection in patientswith acute biliary pancreatitis .Sur Infection(Larch2mt).

8、 2003, 4 (3) : 241246.4姜皓,施维绵. 245例胆汁细菌培养的临床意义.上海第二医科大学学报. 2002, 22 (3) : 255256.5 Wu ET, Chen HL, Ni YH, et al . Bacterial cholangitis in patientswithbiliary atresia: impactor short - term outcome. Pediatr Surg Int . 2001,17(5 - 6) : 390395.无张力网状平片施行疝修补术临床研究黄良民作者单位: 322200浙江省浦江县中医院外科作者自2000年2月至2004

9、年1月,将35例腹股沟疝采 用网状平片无张力疝修补术与疝传统方法修补的40例进行 对比,总结如下。1 临床资料111 一般资料 本组75例中男68例,女7例;年龄(5225岁) ;类型:斜疝53例、 直疝22例,复发疝5例;部位:左侧40例、 右侧35例;主要表现为腹股沟部可复性肿块,平卧后 或手法可纳入腹腔,肿块消失;其中网状平片35例、 传统手 术40例,均为随机抽样。112 方法 网状平片术分别在硬麻或局麻下进行,切开皮 肤、 皮下、 腹外斜肌腱膜以及游离精索,切开提睾肌,打开疝 囊,横断高位缝扎疝囊颈,同传统方法。再将网状补片平摊 于精索后方,因补片有“ 尼龙搭扣样 ” 作用,只需铺平

10、,不需与 周围组织固定,然后分别缝合腹外斜肌腱膜、 皮肤,不作前壁 或后壁加强重叠缝合,传统手术法分别采用加强后壁的Bas2sini法或加强前壁的Ferguson法。113 结果 网状平片法35例手术时间2040min,住院3 8d,麻醉清醒后可进食,术后3h可下床,所有病人均未使 用止痛剂,术后并发阴囊血肿1例,无切口感染病例,恢复术 前工作和生活在2周左右,术后随访1年无复发;传统法40 例手术时间3050min, 57d下床活动,均有明显疼痛, 25 例病人需使用止痛剂,恢复术前工作需30d左右,并在0. 5 年内避免增加腹压的劳动。术后并发阴囊血肿2例、 疝复发2例(分别是在4个月、1

11、0个月) ,见表1。表1 2种术式结果比较项目术式 平片法(n=35)传统法(n=40)2值T值P值恢复工作(d)16. 06. 1833. 0615. 052. 270. 05 术后疝复发021. 8570. 05 术后使用止痛剂02578. 930. 052 讨论随着新科技产品的问世,应用人造材料行疝修补术在临 床上得到广泛推广,本研究结果表明,网状平片无张力疝修 补与传统疝手术相比,术后使用止痛剂及术后恢复工作等指 标,t检验和2检验均有显著性差异(P0. 001 0. 05)。211 平片术作为一种新术式用于治疗腹股沟疝,不需特殊 器械及专科医师,只要能熟练进行疝修补术均可开展此项手

12、术,手术只需解剖疝囊,高位缝扎,游离精索,在其后方平铺 网状补片即可。术后复发率较传统手术为低1。212 平片手术方法简单,手术时间短,组织牵扯小,无张力, 术后疼痛轻,因此术中、 术后都不会产生严重影响。尤其适 用于有心肺功能不全等夹杂病的老年人和腹股沟组织萎缩 的病人。同时材料组织相容性好,无排异反应,自身组织短 时间内即可长入网孔内,故术后复发率低。213 手术要点 切口位于患侧腹股沟韧带上23cm,作与 之平行的皮肤切口,切口起自腹股沟韧带中点之外侧处,止 于耻骨棘。如切口能作在较大的皮肤雏褶处则更舒适、 美 观。切开皮肤,皮下组织,暴露出银白色的腹外斜肌腱膜和 外环,在外环的外上切开

13、腹外斜肌腱膜,用组织钳提起内外 两叶,以钝头剪刀在腱膜下潜行分离,然后顺其纤维方向剪 开,内至外环,外至腹股沟韧带中点处,此时注意避免损伤其 下的髂腹下神经与髂腹股沟神经。再在内外叶深面向四周 游离,以便下一步给网片有一定的空间放置。接着游离疝囊 与离位缝扎疝囊同传统术式。对内环处组织显松弛的病人, 在游离精索后在其后方用4号丝线间断缝合腹横筋膜数针, 即内环成形术,以减低疝复发的概率。复将修剪好的网状平 片平推于精索后方,注意网片须铺平,防止网片卷缩以致疝 复发2 ,最后缝合腹外斜肌腱膜、 皮下组织、 皮肤,即完成手 术。 参考文献1吴阶平,裘法祖,主编.黄家驷外科学.第5版.北京:人民出版社,1992. 9.2吴建成,林乃弓.疝环充填式无张力疝修补的临床研究.浙江临床医学, 2004, 6(9) : 802803.726浙江临床医学2005年6月第7卷第6期