高等学校学生及家庭情况调查表(填写样表)

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1、高等学校学生及家庭情况调查表（填写样表）高等学校学生及家庭情况调查表（填写样表）学校：学校：保山学院 院（部）：院（部）： 人文学院 专业：专业：汉语言文学 班级：班级：2011 级 2 班班姓 名吴晓晓性别女出生年月1995 年 8 月民族哈尼族身份证 号码530*199508235613政治 面貌预备党员入学前 户口城镇 农村家庭人 口数5毕业 学校盘龙区第一中学个人 特长书法、唱歌等学生本人基本情况学生本人基本情况孤 残是否单 亲是否烈士子女是否详细通讯地址云南省昆明市盘龙区阿营乡大窝羊村李家沟村民小组邮政 编码65*83父母座机：0871（区号） 63862046 移动电话：139*2

2、183直系亲属座机：0871（区号） 63862046 移动电话：139*32183家庭家庭 通讯通讯 信息信息联系电话本人座机：0875（区号） 311*20 移动电话：139*32183姓名年龄与学生 关系工作（学习）单位职业年收入 （元）健康状况吴某某78爷孙阿营乡大窝羊村李家沟村民小组务农800较差晃某某76奶孙同上务农750病残吴某二 46父女阿营乡中学干部29800良好李某三45母女阿营乡大窝羊村李家沟村民小组待业2400良好家庭成员情况家庭成员情况影响影响 家庭家庭 经济经济 状况状况 有关有关 信息信息家庭人均年收入 6750 （元） 。学生本学年已获资助情况已获 2011-2

3、012 学年助学金 3000 元、 2012-2013 学年助学金 2000 元、2013-2014 学年助学金 2000 元 。家庭遭受自然灾害情况： 无 。家庭遭受突发意外事件： 奶奶生病，开支住院费 86000 元。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 劳动力减弱 。家庭成员失业情况： 母亲待业 。家庭欠债情况： 43500 元 。其他情况： 无 。签章签章学 生 本 人吴晓晓 （手签、 盖手印）学生 家长 或监 护人吴某二（手 签、盖手印）学生家庭 所在地乡 镇或街道 民政部门经办人签字：张三三单位名称：阿营乡人民镇府民政所 （加盖公章）年 月 日详细通讯地址云南省昆明市盘龙区阿营乡民政所民政民政 部门部门 信息信息邮政编码65*83联系电话 08718565*62