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1、唐山海港瑞嘉装卸有限公司唐山海港瑞嘉装卸有限公司“119”机械伤害事故调机械伤害事故调查报告查报告2014 年 1 月 19 日 10 时 05 分，唐山海港瑞嘉装卸有限公司在唐山中远集装箱物流有限公司集装箱场站进行镀锌管装箱作业时，发生一起机械伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失 60 万元。事故发生后，市安监局、开发区党工委、管委会高度重视，要求依法依规调查，严肃处理事故单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。依据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关法律法规，经海港开发区管委会同意，1 月 24 日，成立了由区
2、安监局、区监察局、区公安分局、区工会工作委员会等有关部门人员参加的“唐山海港瑞嘉装卸有限公司119机械伤害事故调查组”（以下简称事故调查组），对事故展开全面调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故单位及合同签订情况（一）事故相关单位概况。1唐山海港瑞嘉装卸有限公司成立于 2013 年 8 月 19 日，位于唐山海港经济开发区正兴佳苑 14 幢 1 单元 302 号，营业执照注册号：13
3、0294000009021，公司类型为有限责任公司。该公司主要从事集装箱货物的装卸业务，法人代表为张武，现有员工 7 名。2.唐山中远集装箱物流有限公司成立于 2011 年 7 月 1 日，位于唐山海港经济开发区海滨路 9 号，营业执照注册号：130294000007392，公司类型为其他有限责任公司，是由中远集装箱运输有限公司和唐山港集团股份有限公司共同投资成立，注册资本 1.7 亿元。该公司下设行政管理部、财务部、安技部、综合业务部、生产部，现有员工 42 名，其中专职安全管理人员 1 名。（二）合同签订情况。2013 年 10 月 21 日，唐山中远集装箱物流有限公司与唐山海港瑞嘉装卸有
4、限公司签订了作业承包合同。唐山海港瑞嘉装卸有限公司承包唐山中远集装箱物流有限公司集装箱拆装箱、装卸车、加固、修箱等作业业务。双方签订了安全生产管理协议，就双方在安全质量、劳务承包方面有关安全生产管理的职责、权利和义务等内容做了明确规定。二、事故发生经过及救援过程（一）事故发生经过。2014 年 1 月 19 日 8 时，唐山中远集装箱物流有限公司生产部经理刘万海组织召开班前会，安排了当天各项工作任务，其中要求，唐山海港瑞嘉装卸有限公司安排至少两人将堆放在仓库东侧的捆绑镀锌管（长约 6 米，每捆重约 3 吨）进行集装箱装箱作业。会后，唐山中远集装箱物流有限公司理货员朱翠姗电话通知了唐山海港瑞嘉装
5、卸有限公司总经理张武。8 时 15 分左右，唐山海港瑞嘉装卸有限公司工人唐杰到达装箱作业现场（由于人手不足，总经理张武只安排了一名工人），理货员朱翠姗和叉车司机赵振向其交代了装箱顺序、作业要求和安全注意事项。8 时 30 分左右，唐杰指挥叉车司机赵振开始进行镀锌管装箱作业。9 时 50 分左右，两人开始对箱号为 MAGU5188220的集装箱进行装箱作业，赵振驾驶叉车（型号 CPCD80）停在了镀锌管北侧，在唐杰的指挥下，操作叉车将圆柱形吊具（长约 6.2 米，直径约 20 公分，重约 0.35 吨，两端各有两个挂钩）下降至吊装高度，随后唐杰开始对第九、第十捆镀锌管挂钩。10 时左右，唐杰分别
6、挂好了吊具前端的两个挂钩和后端东侧的一个挂钩。10 时 5 分左右，由于吊具后端西侧的挂钩长度不够无法吊挂，唐杰站在待吊挂货物旁边的镀锌管上指挥赵振下降吊具。在吊具下降的过程中，唐杰探身准备尝试吊挂第四个挂钩时，不慎滑倒，头部被挤在了下降的吊具和待吊挂镀锌管之间。（二）事故救援过程。事故发生后，现场作业人员立即将唐杰救出，送往海港医院抢救。海港医院在采取紧急抢救措施后，将其送至乐亭县医院抢救。21 日晚，在家属的强烈要求下，唐杰转院至唐山华北煤炭医学院附属医院进行救治。24 日，唐杰病情出现恶化， 16 时 30 分，经抢救无效死亡。三、事故性质及原因（一）直接原因。唐杰吊挂第四个挂钩过程中，
7、违反安全操作规程，在吊具下降时，探身尝试进行挂钩操作，不慎滑倒，导致头部被挤在了下降的吊具和待吊挂镀锌管之间。（二）间接原因。1.唐山海港瑞嘉装卸有限公司安全管理不到位。未组织召开本单位作业人员班前会，且未按规定参加唐山中远集装箱物流有限公司班前会；未按要求安排至少两名工人进行镀锌管装箱作业；未配置专兼职安全管理人员负责安全生产工作，不能及时发现和制止不安全行为。2.唐山海港瑞嘉装卸有限公司安全教育培训不到位。未严格按照生产经营单位安全培训规定对工人进行安全教育培训，致使工人安全知识匮乏，安全意识淡薄，对作业现场可能存在的危险因素认识不足，自我防范意识差。3.唐山中远集装箱物流有限公司对外协单
8、位管理不到位。在外协作业人员人数不足的情况下进行装箱作业未及时制止，在外协单位安全生产基础薄弱的情况下，未及时跟进、监督和管理；未办理外协单位作业审批手续；安技部未安排人员到作业现场进行安全巡查，未能发现并制止违章行为。（三）事故性质。这是一起因违章作业，安全生产管理、教育培训不到位而引发的生产安全责任事故。四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议（一）免于追究责任人员。1.唐杰，男，唐山海港瑞嘉装卸有限公司工人，安全意识淡薄，违反安全操作规程作业，对此次事故的发生负有直接责任，鉴于其在此次事故中已经死亡，建议不再追究其责任。（二）建议给予行政处分人员。2.赵振，男，唐山中远集装箱物流有限公
9、司叉车司机，负责驾驶叉车进行镀锌管装箱作业，违反了叉车安全操作规程，在视线观察受限的情况下没有确认工人位置和动作是否安全，操作吊具下降，对此起事故的发生负有直接责任，建议由唐山中远集装箱物流有限公司依照内部规定留用察看一年。3.白硕石，男，唐山中远集装箱物流有限公司机械班长，负责机械班的安全管理工作，安全管理不到位，对此起事故的发生负有直接管理责任，建议由唐山中远集装箱物流有限公司给予其记过处分。4.张学明，男，唐山中远集装箱物流有限公司安全员，负责该公司的安全生产监督和检查工作，安全生产监督检查不到位，对此起事故的发生负有安全监管责任，建议由唐山中远集装箱物流有限公司给予其警告处分。5.刘万
10、海，男，唐山中远集装箱物流有限公司生产部经理，负责该公司的生产调度及安全技术交底工作，安全管理不到位，对此起事故的发生负有重要管理责任，建议由唐山中远集装箱物流有限公司给予其警告处分。6.李建军，男，唐山中远集装箱物流有限公司副总经理，主管公司的安全生产工作，安全管理不到位，对此起事故的发生负有主要管理责任，建议责令其写出深刻的书面检查，并报海港经济开发区安全生产监督管理局备案。（三）建议给予行政处罚人员。7.张武，男，唐山海港瑞嘉装卸有限公司总经理，负责公司全面工作，安全管理不到位，对此起事故的发生负有重要领导责任，依据生产安全事故报告和调查处理条例第三十八条第（一）项之规定，建议唐山海港经
11、济开发区安全生产监督管理局对其处上一年年收入 30%的罚款，计 9000 元；建议责令其写出深刻的书面检查，并报海港开发区安全生产监督管理局备案。对企业其他相关责任人员，建议由唐山海港瑞嘉装卸有限公司、唐山中远集装箱物流有限公司按照有关法律、法规和企业有关规定进行处理，并报海港开发区安全生产监督管理局备案。（四）对事故责任单位的行政处罚建议。唐山海港瑞嘉装卸有限公司未依法履行安全生产主体责任，企业安全生产管理制度不健全、不落实，职工安全意识淡薄，违章作业。现场作业安全管理责任不落实，对作业人员安全培训教育不到位，未严格要求作业人员落实相关操作规程。依据生产安全事故报告和调查处理条例第三十七条第
12、（一）项之规定，建议由唐山海港经济开发区安全生产监督管理局给予唐山海港瑞嘉装卸有限公司 15 万元经济处罚。五、事故防范和整改措施（一）唐山海港瑞嘉装卸有限公司要举一反三，认真吸取事故教训，要认真履行企业安全生产主体责任，严格落实各项安全管理制度；要加强对作业现场的安全管理，开展一次全面的安全生产大检查，全面排查和及时消除各类事故隐患，杜绝各类事故的发生；要指派专人进行安全监护，并确保监护可靠、有效，覆盖作业的全过程。（二）唐山海港瑞嘉装卸有限公司要切实搞好职工的安全教育培训工作，特别是要加强重要岗位操作人员的教育培训，确保作业人员具有对本岗位各类安全隐患和风险的判断识别能力，从本质上提升作业人员的安全意识。（三）唐山中远集装箱物流有限公司要加强对外协单位安全生产工作的监督管理，特别要加强对作业现场的安全监督和管理工作，杜绝违章作业现象；要督促外协单位建立健全安全管理机构，落实安全管理制度，加大安全生产投入，确保外协单位安全管理责任制落到实处。 唐山海港瑞嘉装卸有限公司“119”机械伤害事故调查组2014 年 1 月 29 日
