上海交大谭副院长三甲培训资料整理

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1、1三级医院等级复评审标准解读及实施策略三级医院等级复评审标准解读及实施策略一、提一、提纲纲（一）卫生部评审标准解读（二）三级医院评审方法解析（三）三级医院评审中存在的主要问题（四）迎接评审的应对策略二、三二、三级级医院医院评审标评审标准解准解读读（一）（一）评审标评审标准准实实施施细则细则基本基本结结构构1.共设置 7 章 73 节共 378 标准与监测指标；章章节节条条款款核心条款（核心条款（） ）第一章第一章 坚坚持医院公益性持医院公益性631334第二章第二章 医院服医院服务务833385第三章第三章 患者安全患者安全1025264第四章第四章 医医疗质疗质量安全管理与持量安全管理与持续

2、续改改进进2716337927第五章第五章 护护理管理与理管理与质质量持量持续续改改进进 530532第六章第六章 医院管理医院管理11601076合合计计67342636482.第七章共 6 节 36 条监测指标，主要用于对医院运行、质量与安全监测与追踪评价。（二）（二）评审评审要点要点（ （1）急危重症就）急危重症就诊诊管理管理预检、分诊管理、救治预案、反应能力、重点病种的流程与规范、紧急抢救及急会诊。 【包括对急救设备的使用熟练情况、备用情况、2调用速度、对急诊人员对设备使用能力的抽考、抽问、对急诊科人员排班表的检查（包括近三年）、急诊人员的准入（具有临床工作经历 3 年以上的医师才能担

3、任急诊工作）】。（ （2） ）费费用管理用管理医保病人的费用管理、药占比（ （3）患者方知情同意和）患者方知情同意和选择权选择权医患沟通制度；维护患者权益；各项告知；满意度调查【必须有满意度调查，调查时注意不要干扰检查人员工作，如检查人员在进行满意度调查时，尽量回避，以免产生不良影响】。（ （4）投）投诉诉管理管理纠纷处理预案；专职接待部门及人员；投诉处理；第三方调解（ （5） ）严严格格查对查对制度制度患者身份识别；标本、给药、输血识别核对；术前患者、部位、术式的核对；（ （6）关）关键键交接流程管理交接流程管理产房、新生儿室、手术室、ICU 等病人的交接手续（ （7）腕）腕带识别带识别管理

4、管理制度及使用情况 （ （8）急危重症的）急危重症的抢抢救救执行医嘱、病历记录（ （9）手）手术术安全核安全核查查术前、术中、术后医生、麻醉师、巡回护士三方核查记录；（ （10）手）手术术部位部位识别识别管理管理制度、标识（ （11）手）手卫卫生生3监管、流程、记录【查医院手消液用量】（ （12）毒、麻、精、放特殊）毒、麻、精、放特殊药药品管理品管理制度、标识、规范【标识要全院统一】（ （13）危急）危急值报值报告管理告管理制度；流程；记录；评估。 【要查检验科、相关科室的记录、病程记录】（ （14） ）预预防减少患者跌倒防减少患者跌倒制度、预案及处置流程、警示标识、自查记录【如保洁工作拖地时

5、，有防滑警示吗？检查专家不经意就可发现医院对安全的管理】（ （15）防范与减少患者）防范与减少患者压疮压疮的的发发生生制度、预案、处置流程、自查记录（ （16）主）主动报动报告医告医疗疗安全不良事件安全不良事件制度；流程；途径；记录；评估。（ （17） ）协协助患方正确理解、助患方正确理解、选择选择治治疗疗方案方案疾病防治、输血等知识的宣教。（ （18）建立医）建立医疗质疗质量管理量管理组织组织质量、伦理、药事、院感、护理、病案、输血管理委员会条例、记录、会议频率（每年至少 2 次）；（ （19）建立医）建立医疗质疗质量管理体系量管理体系目标；方案；工作研究；工作措施；与科主任签订责任书。 【

6、可放在中干聘任时一起签订】（ （20） ）临临床医技科室床医技科室质质量管理量管理科室质量小组；科室质量管理工作目标和计划；科室自评定向医院报告【科室质量管理小组每月将科室质控月报告表交院部】（ （21）医）医疗质疗质量管理制度量管理制度4制度更新完善；六本台帐（交班本、疑难、危重、死亡、业务学习、差错登记本）【疑难危重死亡讨论记录要与病历中相符；制度完善要有院科两个层面制度、要有更新、要有更新日期】（ （22）医）医疗质疗质量管理与持量管理与持续续改改进进建立控制指标、过程管理、定期评价、改进措施、科室沟通、医技科室征求临床科室意见、重点部门与岗位工作人员职责【重点部门人员岗位职责要抽考对本

7、岗位职责的掌握情况】（ （23）医）医疗风险疗风险管理管理制度、流程、培训、检查【风险管理没有固定的制度，结合本院实际，如谭院长他们医院是把 6 类病人做为高风险范畴管理：诊断不明、手术、危重、有安全隐患、有纠纷隐患、特殊病人（有领导打招呼的）等，医务处每天下科室收集摸底、领导要过问等】（ （24）手）手术术分分级级管理管理分级授权制度、考评与授权、院内公示【考评要有记录，可在院内网进行公示】（ （25）院感重点部）院感重点部门门管理管理手术室、产房、血透室、供应室、ICU、内镜室、导管室等重点门的分区布局合理；管理措施。（ （26）医院感染）医院感染监测监测制定预防下呼吸道感染、手术部位感染

8、、导尿管感染等预防措施；院感报告预案；院感监控设施；院感现患率调查不超过 10%；对突发问题的控制措施。（ （27）消毒隔离管理）消毒隔离管理符合规范要求（ （28） ）门诊质门诊质量管理量管理5制度、岗位职责齐全；首诊负责制；医疗文书管理。 【门诊病历要六全】（ （29）急）急诊诊人人员资质员资质与配置与配置急诊人员考核与培训记录；科主任要副高以上职称；护士长主管护士以上职称；急诊医护资质符合要求；医护人员熟练掌握抢救设备的使用。(30)急急诊诊科科质质量管理量管理制度、职责；规范流程；质量讲评。（ （31）急救）急救设设施和施和药药品管理品管理急救设施设备齐全处于备用状态；设备调用制度与程

9、序；急诊通讯联络。（ （32）落）落实实三三级级医医师查师查房、房、规规范范诊疗诊疗行行为为 制度齐全；住院指征明确；合理使用药品、血液制品、营养品等；病历书写规范；医患沟通。（ （33）手）手术质术质量管理量管理制度；职责；诊疗规范；操作常规；重大手术报告制度；定期评价手术质量；职能部门监管措施；主动报告手术医疗安全事件。（ （34） ）择择期手期手术术管理管理制度、职责；风险评估；手术方案；术前检查、讨论、小结、告知及记录。（ （35）非）非计计划再手划再手术术管理管理监管、分析、反馈、制度。（ （36）麻醉病情）麻醉病情评评估估麻醉前评估制度、流程、记录；术前、术后麻醉访视记录。（ （3

10、7）重症医学科人）重症医学科人员资质员资质管理管理6医护人员配置、技术能力、仪器设备使用熟练【人员资质肯定要查，仪器设备使用要考试】（ （38）重症医学科收住病人的病种和管理）重症医学科收住病人的病种和管理收治范围、标准、转出程序、 “危重程度评分”。（ （39） ）处处方管理和用方管理和用药药管理管理处方项目齐全、规范、签名、审核、咨询、点评（ （40） ）输输血管理血管理制度、流程、监控、贮存、输血材料管理；（ （41）病案）病案输输血血质质量管理量管理管理制度；入院录、首次病程录、病程录及时、完整、准确，医师签名及时间，符合病历书写规范。（ （42） ）护护理人理人员员配置配置护士占卫技

11、人员比例；一线护士占护士比例；护士与实际开放床位比例；病房护士与实际开放比例；ICU 护士与实际开放床位比例；手术室护士与手术台比例等。（ （43） ）护护理重点部理重点部门门、重点、重点环节环节重点部门管理制度、管理流程；病人转移交接记录；标本采集与运送规范；“危急值”报告与处理流程。（ （44）危重患者）危重患者护护理常理常规规制订常规；护理记录；护士及时判断病情变化并报告；（ （45） ）护护理操作及常理操作及常见见并并发发症的症的预预防与防与处处理理熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等并发症的预防及处理。（ （46）依法开展）依法开展诊疗诊疗活活动动无违法、违规、违纪事件；不擅

12、自开展三类医疗技术；有全院性法7律法规和执行记录。（ （47）院）院长长管理管理责责任制任制院长主要精力用于医院管理；领导班子每年 2 次专题研究医疗质量与行政查房制度；总值班制度；医疗院管理人员职业化。（ （48）院科两）院科两级负责级负责制制每年院科两级签订目标责任管理文件，突出质量与安全；院长定期开展科主任例会或职能部门联系会；协调工作；实行管理问责制；临床医技科室每月上报质量自查表。（ （49）人力）人力资资源配置源配置卫生技术人员配置及结构；院外聘用人员按规定注册。（ （50） ）卫卫技人技人员资质员资质管理管理建立执业医师专业技术档案；并有考评；建立护士专业技术档案；管理部门存有医

13、师和医技人员执业证、注册证等；临床医师结构合理；本科以上 100%；护士大专以上 70%。（ （51） ）应应急管理急管理建立应急指挥系统；有工作计划和规划；报告制度。（ （52）突）突发发事件事件应应急急预预案案制定预案，及时处理各种事件。（ （53） ）经济经济活活动动决策机制和程序决策机制和程序制定集体决策制度；重大经济事件过程监控；重大经济事件分级责任；跟踪记录和效益分析。（ （54）后勤保障管理）后勤保障管理水、电、气和物资供应应能满足医院运行需要；相关设施设备台帐清晰；有节能降耗的方案和指标；关键部位和机房有警示标志；各类作业符合消防安全规范；物资采购招投标进行；仓库管理和8物资领

14、用管理。（ （55）医）医疗废疗废弃物管理弃物管理有制度、规范和监管记录。（ （56） ）设备设备保养、保养、维维修修有制度，并能更新；抢救设备完好率 100%，有应急替代制度。三、三三、三级级医院医院综综合合评审评审方法解析方法解析（一）院（一）院长总长总体体汇报汇报1.评审专家、医院中层以上干部全体到场；2.汇报内容：医院建设情况、迎评准备情况；3.评审分组情况，组长介绍；4.院方对接待人员分别引领。（二）各（二）各类资类资料准料准备备1.医院法人登记、执业许可、诊疗科目注册；2.全院职工花名册、人员分类、技术职称；3.科室设置、中层以上干部聘任文件；4.党政班子会议记录；5.医院建设五年

15、规划、三年工作计划、总结；6.大型仪器设备清单、配置分布；7.三年财务报表、职工工资奖金分配；8.各种规章制度；工作流程；各类人员岗位职责。（三）（三）现场实现场实地地查查看看1.科室设置、业务开展、技术准入、工作流程；2.床位设置、人员配备、人员资质、医护排班；3.设备完好、使用记录、安全防护、维护保养；4.制度落实、流程衔接发、人员在岗、原始记录。9（四）人（四）人员员座座谈谈、 、访谈访谈1.对医院建设规划、计划知晓度；2.对医院宗旨、愿景与目标及功能与任务知晓度；3.全体员工参与医院管理、职代会提案落实情况；4.“职工对三重一大”信息知晓情况。（五）理（五）理论论技技术术考考试试1.理

16、论考：临床医疗、护理；2.技能考:各类操作要求与掌握；3.设备考：除颤仪、呼吸机、洗胃机等；4.急救考:心肺复苏、插管、静脉开放等；5.管理考：核心制度、岗位职责、法律法规。（六）医（六）医疗疗文文书检查书检查1.病案质量：住院运行、终末，门急诊2.各类告知：知情同意、授权委托；3.六本台帐：交班本、疑难讨论本、危重讨论本、死亡讨论本、业务学习记录、差错事故登记本；4.各类检查报告单规范、人员资质、签名。（七）追踪方法（七）追踪方法检查检查1.患者追踪法患者追踪法（1）跨越多个服务项目的患者；（2）当日手术、有创操作、特殊检查者；（3）当日或第二天即将出院的患者；（4）急诊救治患者。2.工作工作环节环节追踪法追踪法（1）跨越多个部门的医疗行为；10（2）各类信息传递、交接、记录；（3）应急预案流程启动。四、日常四、日常统计评统计评价价医院运行基本医院运行基本监测监测指指标标（七方面）：（七方面）：资源配置、工作负荷、治疗质量、 工作效益、患者负担、资产运营、科研成果。住院患者医住院患者医疗质疗质量与安全量与安全监测监测指指标标： ：住院重