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材 料 报 审 表工程名称: 北川羌族自治县 陈家坝乡灾后恢复重建工程西河村一、二社安置点房屋周边挡土墙编号:监理单位 四 川 鼎 立 建 设 项 目 管 理 有 限 公 司 下列材料经自检试验,符合技术规范及设计要求,1。材料出厂质量证 明书2材料自检试验报告施工单位负责人 日期：材料名称材料来源，产地用 途材料规格本批材料数量试样来源施工单位的试验取 样 地 点 ，日期试验日期试验结果专业监理工程师意见（附审查报告） 同意 不同意同意 不同意同意 不 同 意同意 不 同 意专业监理工程师 日期本表由施工企业填写，一式三份，审核后建设、 监理、施工单位各留一份。四川省建设厅制
