《Hoffa骨折的诊断与治疗进展》由会员分享，可在线阅读，更多相关《Hoffa骨折的诊断与治疗进展（3页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、Hoffa 骨折的诊断与治疗进展1904 年，Hoffa 首次描述了股骨外侧髁冠状面骨折，随着内侧髁及双髁冠状面 骨折报道的增多，目前把股骨远端单髁或双髁的冠状面骨折均称为 Hoffa 骨折， 为关节内骨折。骨折线在冠状位垂直分离临床较为少见，文献报道及病例数均 较少。多因屈膝时，股骨髁受到高能量轴向伴内、外翻应力作用所致，常合并 半月板、交叉韧带及邻近部位损伤。Hoffa 骨折属于关节内骨折，涉及到负重 关节面，精确的解剖复位、恢复膝关节正常的对位对线关系非常重要，大多数 需手术切开复位内固定治疗，但手术固定方法仍存在争议。笔者对近年来关于 Hoffa 骨折的文献报道进行综述，以提高对该类骨
2、折的进一步认识和临床疗效。1 应用解剖股骨远端粗大并发生旋转，呈喇叭状，主要由松质骨组成，向两侧延伸即为 股骨髁，为膝关节重要组成部分。外侧髁较宽大，内侧髁较狭长，位置较低， 内外侧髁间深凹为髁间窝，上有 2 个切迹，膝交叉韧带附着其上。前交叉韧带 附着于外髁内面的最后部，后交叉韧带则附着于股骨内髁外面的前部。因此， 发生 Hoffa 骨折，骨折块上常附有股骨外侧髁或内侧髁后部突起的关节面。外 侧髁骨折块常向后、外旋转移位，可有膝前交叉韧带和腘肌腱、腓肠肌外侧头 附着；内侧髁骨折块常无后交叉韧带附着。腘动、静脉、坐骨神经及其分支正 好位于内、外髁之间，严重骨折时，可造成其损伤，从而导致软骨下骨
3、坏死。 当膝关节侧副韧带、交叉韧带受累及时，可造成膝关节不稳定。正常时股骨机 械轴线坐落于膝关节中心，其与股骨解剖轴的角度为 6。如有膝内、外翻时， 膝关节的解剖轴线与机械轴线发生改变，破坏膝关节的负荷传导力线。2 损伤机制与诊断2.1 损伤机制Hoffa 骨折多为高能量损伤所致，如车祸伤、坠落伤等，明确的损伤机制尚 不清楚。研究发现，大部分骨折块无软组织附着，因此并不是关节囊、交叉韧 带的撕脱性骨折，而是膝关节在高度屈曲时，轴向负荷作用于股骨后髁而产生 的剪力骨折。膝关节屈曲 90或更大角度时，轴向应力集中在股骨髁的后半部， 同时遭受前后向直接暴力及内、外翻应力的冲击，可能是 Hoffa 骨
4、折的主要发 生机制。临床上，骨折在股骨外侧髁的发生率比内侧髁多约 23 倍，主要因 为，屈膝时股骨外侧髁位于最远端，是最先受到前后向暴力冲击的部位。膝关 节解剖学上外翻角也使外侧髁成为应力集中的主要部位。2.2 诊断Hoffa 骨折为高能量损伤所致，多见于青壮年。在 X 线正、侧位片上，骨折 线因为分别被同侧或对侧髁部重叠，移位不明显且易漏诊，易导致治疗延迟。 Nork 等报道 202 例股骨远端骨折中发现存在股骨远端冠状位骨折 77 例(38.1)， 其中 59 例(76.6)累及单髁，50 例(85)为外侧髁，约 41的股骨髁间骨折合并股骨髁冠状面骨折。在涉及关节的粉碎性骨折中，约 68.
5、5存在股骨髁冠 状面劈裂，而达 30的股骨远端冠状面骨折在 X 线片上漏诊。Baker 报道股骨 冠状位骨折常见于股骨髁上、髁间骨折(AOOTA 33C 型)，术前明确 Hoffa 骨 折的存在，对于选择正确的治疗方式非常必要。CT 扫描矢状位片及其三维重建有助于诊断股骨髁冠状位的隐匿性骨折、骨 折移位程度及骨块大小，有利于制定手术方案。MRI 检查对半月板、交叉韧带、 侧副韧带等损伤的诊断有很大帮助。因股骨远端膝关节上方神经、血管密集， 诊断 Hoffa 骨折时，必须评估膝关节周围血管神经状况。2.3 分型单髁 Hoffa 骨折 AOOTA 分型为 33-B3.2，双髁 Hoffa 骨折 A
6、OOTA 分 型为 33-B3.3，但该分型对治疗及预后没有指导意义。Letenneur 等 (1978)根 据骨折线的位置及走向将股骨髁 Hoffa 骨折分为 3 型：型，累及整个后髁并 平行股骨后侧皮质的垂直骨折，型，与髁基底部平行，型，股骨后髁斜行 骨折。该分型对治疗方法的选择和伤情评估有一定的意义，如移位明显的 、型骨折常合并有交叉韧带或侧副韧带的损伤，特别是双髁骨折，股骨髁 前部向前移位，大多合并后交叉韧带损伤。型骨折线在交叉韧带附着点前侧， 一般无交叉韧带损伤，常有伸膝装置损伤。但解剖研究发现，这种骨折分型与 骨块缺血坏死的发生率没有直接联系。、型骨折块上附着有软组织，保留 了一定
7、的血供，骨折愈合率大，骨坏死机会小。型骨折线位于前交叉韧带和 侧副韧带附着处，但腘肌腱及腓肠肌外侧头仍附着于髁骨块上。型损伤，骨 折线均位于 4 种软组织的前方，骨块上软组织附丽更多，血供更丰富。型骨 折部分为完全关节内骨折，髁骨块上无任何软组织附着，骨折线越靠后方，如c 型，几乎失去与软组织的联系，血供差，不愈合及骨坏死率增加。因此，对可能发生的膝关节不稳及骨折块缺血性坏死、骨折不愈合的发生率等预后因 素无法正确评估，存在一定的局限性。3 治疗原则Hoffa 骨折属关节内不稳定骨折，并涉及到负重关节面。精确的解剖复位极 为重要，以便恢复正常的胫股及髌股关节的关系。稳定的固定，有利早期功能 锻
8、炼。无移位的 Hoffa 骨折易被忽视，采用保守治疗时，应完全伸膝位石膏固 定，因为屈膝位固定时，骨折块与胫骨后侧平台接触，后关节囊松弛，对骨折 的固定作用不大，当膝关节完全伸直位固定时，后关节囊绷紧，使轴向应力集 中在股骨髁前部。保守治疗 Hoffa 骨折，膝关节功能锻炼和部分负重期间，髌 股关节与胫股关节分离，将导致主要剪力经过骨折线，部分骨折块仍可能发生 移位，造成膝关节功能明显障碍。存在移位的骨折，行胫骨结节骨牵引，而不 能使骨折复位良好，而遗留屈曲畸形，需后期行股骨髁上截骨矫形。因此，不 论是否存在移位，目前多主张切开复位内固定手术治疗 Hoffa 骨折。解剖复位， 修复损伤的软组织
9、；早期活动，以防止出现轴向对位不良、创伤后关节炎、膝 关节僵直以及膝关节不稳等并发症，以降低骨折不愈合、畸形愈合的发生率。4 手术方法4.1 手术入路Hoffa 骨折没有固定的手术入路。骨折类型及合并伤的不同，手术入路亦可 不同。前内侧或外侧入路，切开髌旁支持带及关节囊，分开股直肌与股内、外 侧肌间隙远侧少部分，将髌骨牵开，可充分暴露髌股关节面及骨折位置。有报 道，前外侧入路经胫骨结节截骨显露外髁 Hoffa 骨折，胫骨结节连同髂胫束瓣 向近侧翻转，可很好地显露整个股骨外侧髁，对关节软骨损伤小，也为胫骨干 骺端提供了骨缺损植骨的可能。后外侧或后内侧入路，外侧髁自髂胫束和股二 头肌之间显露，内侧
10、髁骨折从股内侧肌后侧间隙进入，向后侧牵开股二头肌显 露骨折部位。相对前方入路，后侧方入路血管、神经存有受损伤的风险，腓总 神经通过股二头肌后缘，外侧膝上动脉在腓肠肌外侧头和后关节囊之间，术中 该动脉常需结扎以更好显露和避免术后血肿。双髁 Hoffa 骨折，推荐采用内、 外侧双切口，切开皮肤及髌旁支持带和关节囊，向上翻起髌骨，屈曲膝关节， 双侧髁骨折线及关节内结构均非常清楚。Calmet 等报道 2 例双髁 Hoffa 骨折合 并伸膝装置损伤(分别为髌腱和股四头肌扩张部撕裂)，伸膝装置撕裂，利于双 髁的显露。Letenneur 、型 Hoffa 骨折，因骨折块上有软组织附着，后侧入路固定，影响螺钉置入点的显露，且需过多剥离关节囊而影响血运，而前内侧或前外侧 入路可达到良好的显露，复位操作方便，并保持骨折块的关节囊附着，对血运 影响较小。Letenneur 型骨折，骨折线位置靠后，骨块相对较小，采用前内 侧或前外侧入路显露相对较差，从前向后置入螺钉较困难且固定不稳；后内侧 或后外侧入路显露容易，骨折块上很少有软组织附着，由后向前行螺钉固定比 较容易也较稳定。
