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1、1深圳市社会医深圳市社会医疗疗保保险险定点零售定点零售药药店店申申请书请书申申请请医保定点的医保定点的药药店名称（盖章）店名称（盖章）: 药药店上店上级单级单位名称（盖章）位名称（盖章）: 送交申送交申请书时间请书时间： ：医保管理机构接收申医保管理机构接收申请书时间请书时间： ：（申请书版本号：2010 年 8 月版）2申请医保定点的药店名称：药店营业执照地址：药店营业执照号： ，组织机构代码证号：药店药品经营许可证号： ，药品经营质量管理规范认证证 书号： ，开户银行/帐号/户名：药店营业执照性质：连锁直营/加盟/非连锁自营直营/个体/其他药店法人代表(负责人)姓名、电话： 医保负责人姓名
2、、电话电邮： 药店上级单位法人代表姓名、电话： 医保管理部门名称,人员姓名、电话电邮：上级单位名称：上级单位地址：上级单位药品经营许可证号： 营业执照号：上级单位药品经营质量管理规范认证证书号： 上级单位组织机构代码证号：药店实际在岗员工合计：药师 人，中药师 人，执业药师 人，执业中 药师 人，其他执业药师或药师以上职称的药学技术人员 人药店营业时间： 每班营业时间,有执业药师或药师及以上职称的药学技术人员 人， 执业中药师或中药师及以上职称的药学技术人员 人药品经营违规违法情况及时间：药店销售情况：医保西药品种 个、中成药 个、中药饮片 个；自费药品种 个；其他商品（食品等）： 个品种是否
3、承诺严格执行深圳市社会医疗保险有关政策规定：有无规范的医保内部管理制度（见附件）： 药店（上级单位）注册资金： 药店位于哪个社区工作站辖区： 与最近医保定点零售药店（名称_）距离： 米 药店、上级单位药品经营证有效期： ，（深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书第 2 页，申请单位盖章）3申请医保定点的药店名称：_药药店店员员工登工登记记表表姓名学历/职称工作岗位 类别联系电话、电 邮员工签名是否已参加医保（深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书第 3 页，申请单位盖章）4申请医保定点的药店名称：_上年度业务收支情况和服务量情况登记表 收支、服务项目名称申请医保定点 的药店情况药店上级单 位总体情
4、况 经营商品总收入（元） 经营商品总数量（个品种） 经营药品数量（个品种） 经营医疗器械数量（个品种） 经营其它商品（指食品、保健食品、其他非药品医疗器械的商品）数量（个品种） 处方药品收入（元） 非处方药品收入（元） 医疗器械收入（元）其它商品（指食品、保健食品、其他非药品医疗器械的商品）收入（元） 药品处方张数（张） 消费者购买非处方药品次数（次） 消费者购买药品次数合计（次） 每张处方药品平均费用（元/张） 购买非处方药品次均费用（元/次） 消费者购买药品次均费用（元/次） 消费者购买医疗器械次数（次） 消费者购买医疗器械次均费用（元/次） 消费者购买其它商品次数（次） 消费者购买其它商
5、品次均费用（元/次） 采购药品的支出（元） 采购医疗器械的支出（元） 采购其它商品（食品、保健食品、其他 非药品医疗器械的商品）的支出（元） 人员工资及劳保福利成本（元）其他成本（元）（深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书第 4 页，申请单位盖章）5申请医保定点的药店名称：_申 请社 会 医 疗保 险定 点 零 售 药店 表 述单位盖章，法人代表签字： 时间：社 保 管 理 部 门 审核 意 见（深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书第 5 页）6申请医保定点的药店名称：_药店员工参加深圳市社会医疗保险统计报表姓名工作岗位是否已参加 医疗保险何时开始在本药店工作参保电脑号在本药店何时开始参保（深
6、圳市社会医疗保险定点零售药店申请书第 6 页，申请单位盖章）7 深圳市社会医深圳市社会医疗疗保保险险定点零售定点零售药药店申店申请书请书（ （2010 年年 8 月版）月版） 填写及提交说明：一、需填写并提交上述 1 份本申请书纸质文档及下述需提交给市社会保险机构的其他材料，另多附 2 份上述申请书的第 2 页、第 3 页纸质文档，1 份上述 1-6 页申请书电子文档。 二、需提交给市社会保险机构的其他材料（需附在申请 书第 6 页后）：1、 药品经营许可证、 药品经营质量管理规范认证证书、营业执照及组织机构代码证复印件(验原件)；2、 药店员工登记表上的相关人员（包含执业药师或药师、中药师以
7、上职称的药学技术人员、法人代表、上级单位医保管理人员等药店所有员工）身份证、学历职称资格证明材料复印件(验原件)，深圳市药师上岗证（正、副本），执业（中）药师资格证；3、经营服务场所产权或租赁合同相关材料复印件（验原件）；4、市食品药品监督管理部门出具的 1 年内有无违规违法的证明；5、需出具所在街道办事处社区工作站的证明，证明药店位于哪个街道办事处社区工作站辖区，；6、药品经营品种清单及按医疗保险药品目录分类的药品总目录(1 份纸质文本及电子文本，格式见电子文档医保药品总目录 2010 年 08 月版（5 个文档）);7、申请医保定点的药店周围地图及注明与周边药店距离;8、药店制订的规范的医
8、保内部管理制度的文档；89、药店或其连锁公司出具的申请零售药店经办人的介绍信证明。以上书面材料均需加盖零售药店、上级单位公章；药店要在上述 “需提交给市社会保险机构的其他材料”18 项的书面材料上书写“本资料用于申请深圳市医保定点零售药店”并盖单位公章、经办人签字。三、填写申请书注意事项：填写申请书第 16 页时，不要将同一页面的内容分 2页填写打印，注意删除空格，或可稍缩小字体填写和打印。填写名称、地址时，要按药品经营许可证、营业执照上的名称、地址准确地全部填写，不得用简称或省略。“结算开户银行/帐号/户名”填写：药店若被批准医保定点后，社会保险管理机构与药店结算付款的开户银行名称、帐号、户
9、名。“药店营业执照性质”栏目按药店实际情况填写：连锁直营或加盟、非连锁自营直营、个体、其它。 “药店上级单位”是指药店的连锁公司或母公司，如果是 独立的药店，相应内容不必填写。“其它商品”是指除了药品、医疗器械、计生用品以外的 商品，即食品、保健食品、化妆品、日常生活用品。 “药品经营违规违法情况及时间”栏目请说明药店及其上 级单位的情况，位置不够书写的，应附页说明。 “药店销售情况”栏目：相同通用名或正式品名、药典名 称的医保西药、中成药、中药饮片，需统计为 1 个品种，不能 多填写。 不在药店具体排班上岗的职工人数不能统计在第 2 页 的“药店实际在岗员工”栏目。 申请书第 3 页药店员工登记表的“工作岗位类别”栏目 选择填：药店上岗员工,非药店上岗员工(药店上级单位法人9代表、药店上级单位医保管理部门人员等)。 “员工签名”栏目一 定要员工本人签名。 申请书第 5 页申请社会医疗保险定点零售药店表述 要填写：具体哪家公司零售药店（药店全称）申请社会医疗保 险定点零售药店资格，具备哪些申请条件。应由上级单位申 请的，落款应为药店的上级单位名称。需诚实申报，不得弄虚作假，否则，按违反医疗保险政策规定处理。
