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1、十大病例十大病例监监控制度控制度十大病例指：转院病人；自动出院病人；有并发症的病人；住院超过 30 天者；未愈或未好转出院者；出院不足一个月再次入院者；死亡病人；二次手术病人；术前诊断与术后诊断不符者；出院与入院诊断不符者。1、医务科每季度从病案室抽取符合以上十种条件的病例，经筛选后送同专业专家查评。2、查评者在规定日期内根据查评评分表中内容给予打分及提出所评病例中存在的不足之处。3、查评人根据查评结果，认为该病例尚满意的按“查评通过”处理，如觉有欠缺的或需引起重视的则按“提交院病案管理委员会”评论处理。4、医务科将所有需“提交病案管理委员会”讨论的病例，加以汇总，在病案管理委员会会议时提出，
2、由各病案管理委员会成员进一步评价。其评价结果结合医疗奖惩细则处理。重大医重大医疗业务疗业务活活动报动报告制度告制度凡有下列情况应立即报告医务科或业务副院长，必要时报告院长。1、严重交通或意外事故，大批伤员、大批中毒、霍乱、鼠疫等烈性传染病。2、重要脏器切除术、截肢、新开展手术，紧急需要手术而家属不在时。3、凡新开展的新技术、新项目、新疗法。4、特殊危重病员。5、死亡病员进行尸解纠纷时。6、有发生严重差错和医疗事故的隐患存在时。7、发生了严重差错和医疗事故。8、重大医疗纠纷。9、涉及社会关注的重大敏感问题时。死亡死亡报报告制度告制度1、住院患者死亡应及时报告医务科，并在 24h 内填写死亡报告单
3、，一式三份，一份送交医务科，一份存入病历，一份交家属或单位。2、因治疗、护理失误或工作人员失职而直接或间接造成患者死亡的，须马上报告医务科或总值班，科主任负责组织全科认真分析讨论，并将讨论意见以书面形式报医务科。3、涉及刑事案件或纠纷的人员死亡之后，应及时报告院领导.安全医安全医疗疗条例条例1、实行首诊负责制，如果不负责任或不采取任何抢救措施而转院，由此造成贻误、丧失抢救时机的严重后果，按责任事故予以追究。2、对病员的检查、诊断、治疗、处理，应及时记录。如因记录不全，造成医疗纠纷，当事人要负一定的责任。3、对危重病员必须认真交接班，因疏忽交接班而贻误病员的抢救治疗，造成严重后果，要追究当事人责
4、任。4、在诊疗或手术中，遇到有难以处理的疑难病例或危重病员，必须及时请示上级医师进行指导。上级医师接到下级医师报告后，必须及时指导。5、各类手术，按规定审批(急诊例外)，未经审批的手术室要拒绝,，级医师不得越超范围施行手术。术前必须认真准备，严防开错部位，摘错器官。6、配药、发药时要执行双签制，查对病员姓名与药品是否相符，防止配错药、发错药、搞错剂量，贴错标签、写错用法。对有明显错误的处方，要退回到处方医师以更正。7、科室负责人要经常强调，加强岗位责任制，强化各项规章制度，制定本科室安全医疗条例，防范医疗事件发生，保证医疗安全。8、科室要设安全医疗监督员，做好科主任助手，负责督促每月上报安全医
5、疗报表。9、医院领导、行政、后勤总值班及其他有关人员，由于失职不积极领导、组织、配合医疗护理工作，直接造成严重后果的要承担一定的责任。三三级级医医师负责师负责制度制度1、在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级负责制，逐级请示，即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。2、医师三级负责制体现在查房、手术、门诊、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文书书写、质量管理等方面。3、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报，并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗系统。4、下级医师必须认真执行上级医师的指示，
6、若下级医师不请教上级医师，主观臆断,对病人作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看病人即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。5、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。首首诊诊医医师负责师负责制制1、凡来院就诊的病人,首诊医师必须及时给予诊断和治疗。 2、首诊医师要认真询问病史和体格检查，耐心解答患者提出的问题，并作好规范的病史记录；诊断未明确的应首先请本科上级医师会诊。3、涉及
7、两种或两种以上的疑难病例,由首诊医师书写病历,并约请有关医师共同协商解决.如不能取得一致意见,由科主任协商解决,必要时报告医务科或(总值班)协调解决。4、涉及两种或两种以上的危重抢救病例,由首诊科室负责组织抢救,被邀科室的医师必须随叫随到,不得以任何借口推诿。5、对该收住院的病人,因无床或临床亚专业处理困难时,急诊科医师应请示(医务科),总值班,总值班有权决定加床或调整床位收住,各病房不得拒收。6、首诊科室和医师应尊重分诊处护士的分诊和入院处收住病人的调配,病人收治有不当之处,应在诊治后提出意见，若平诊病人住错科室或专业组,应立即与入院处联系，收入应收科室,病历由应收科室书写。7、若遇烧伤、车
8、祸和其它意外伤害大批伤病员时，由首诊医师负责通知医务科、请示院领导进行有序的组织安排指挥抢救工作。8、所有收入各病区的患者均应得到及时的检查、治疗。若发现本科不能处理的问题应及时请有关科室会诊，必要时转入相应科室进行治疗，并向患者及家属解释清楚，同时需作好规范的病史记录。三三级查级查房制度房制度1、科主任、主任医师查房:每周二次,应有主治医师、住院医师、实习医师、护士长及有关人员参加。查房内容:重点解决疑难病例；审查对新入院、危重病员的诊断治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗、护理意见,提出改进措施；进行必要的教学工作,检查关键性医疗制度的执行情
9、况。2、主治医师查房,每天上午一次,应有住院医师,实习医师参加。查房内容:要求对所管病人进行系统查房,对新入院、重危、诊断未明,治疗效果不好的病员进行重点检查和讨论,听取医师和护士的反映,倾听病人及家属的陈述；检查病历并纠正其错误记录；了解病员病情变化并征求对饮食生活的意见,检查医嘱执行情况及治疗效果；审签出、转院。3、住院医师查房、每日至少二次,上午带领实习医师仔细询问和检查所管的病人。下午重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、术后病员。检查当天医嘱执行情况,检查化验报告单并分析其结果,提出进一步检查和治疗意见；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的
10、意见,耐心解释。低年资住院医师实行 12 小时留院制、24 小时负责制,夜间查房一次,并将查房结果记入夜查房记录本,各科住院总医师应指定带教医师审核执行情况并签字。三三级查级查房房规规范要求范要求1、站位：主任医师位于病员右侧，常见体检位、主刀位；主治医师位于病员左侧，常见一助位；住院医师位于病员右下位。2、总体要求：要求查疑难危重病例，一例时间不超过半小时。查房时应推病历车，病历不能放病床上。医师手机置于震动状态、不接手机，不接非急会诊的电话。上级医师查房日下级医师必须全程参加（医疗、教学等必须任务除外） 。查房评述（对下级医师查房的评述、诊疗方案的讨论等保护性内容）不在床头或家属当面评述。
11、3、对三级医师的要求：（1）住院医师：应带病历、检查工具，新报告实验室检查资料、特检资料；汇报病史流利、全面、重点突出；熟练掌握病员目前情况；提出诊治疑难点；回答上级医师提问正确、全面。（2）主治医师：应补充病史或目前情况；分析病史，提出诊断、诊断依据及鉴别诊断；提出治疗意见和诊疗难点；全面正确解答上级医师提问。（3）主任医师：系三级查房主角，要求驾驭全局；体检及询问病员，分析异常的辅助检查结果；修正病史、体征及诊断；修正治疗方案或对目前的治疗方案、疗效进行评价；提出问题及解答的驾驭水平高；讲国内外诊疗动态及进展。病例病例讨论讨论制度制度1、一般讨论由分组负责人主持，科内讨论时由科主任主持，各
12、级有关人员参加，由专人负责记录并归入病历。2、入院讨论：入院三天后临床未能确诊的病例，应进行入院讨论(可以于专业组内进行)，尽早明确诊断，提出治疗方案，记入病历。3、疑难危重病例讨论：对入院讨论后未能明确诊断、在诊疗过程中出现的疑难问题或危重病例，应及时进行病例讨论，必要时可进行会诊讨论，结果由经管医师记入疑难危重病例讨论记录本 ，摘录记入病历，各科每月至少有二例。4、术前讨论：对四类手术以上新开展手术，有可能严重影响患者生命质量的手术，修改重要常规的手术方案需进行术前讨论。由科主任主持，手术及经管医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加,必要时可请院内,外会诊,按术前准备,手术方案，术中及
13、术后可能发生的意见外及并发症、后患症及防范措施，术后观察事项，护理要求，向家属交待的主要问题等逐项进行讨论，讨论情况记入术前讨论记录本 ，摘要记入病历。5、死亡病例讨论：凡死亡病例，应在一周内完成讨论，尸检病例可待病理报告后进行，但不能迟于 2 周，讨论由科主任主持，有关医护人员参加，必要时请医务科派员参加，重点讨论死亡有原因及经验教训，记入死亡病例讨论记录本 ，摘要记入病历。6、出院讨论：诊断不明的疑难危重病人自动出院者需病区和科室讨论，并将结果记入疑难危重病例讨论记录本 。7、医疗纠纷的病例，要及时讨论，24 小时内书面报告医务科。与该事件有关人员不得缺席。8、讨论前必须作好各项准备，如完
14、整的病史，病情经过，各种化验、特检等有关资料。提出需讨论问题，书面交于参加人员，预先作好发言准备。讨论时，由经管医师报告病史，专业组负责医师介绍及解答有关病情，诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见，讨论结果由主持人作总结。9、病历讨论的结果或学术争论未定的问题，未经许可，参加人员不得外传。值值班、交接班制度、听班制度班、交接班制度、听班制度（一）医师值班、交接班制度1、各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。原则上应由住院医师任一线值班，主治医师任二线，副主任医师可参加第三线值班。医师取得执业医师资格后，由本人和科室提出申请，报医务科批准备案后，方可单独值班。2、医师下班前，应将危重病员情况和
15、处理事项记录于交班本，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，同时重点扼要记入交班本，并签名。3、值班医师应提前半小时到岗，接受交班。交班时，应巡视病房。危重病员，应于床前交接并签名。4、值班期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如需要急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，然后根据时间情况补写病历。5、值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理，遇有疑难问题时应请上级医师处理。6、值班医师必须坚守岗位，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经住院总医师或科主任批准并交待工作后方可调换。7、值班医师若有事需暂时离开，须向值班护士说明去向，
16、当护理人员呼叫时立即前往诊视。8、每日晨，值班医师将病员病情及处理情况向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。9、值班医师每晚 9:30 与值班护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。10、药房、检验、放射、心电图室等科室的值班人员，应提前15 分钟到岗，坚守岗位，不得擅离职守。做好所用器械和仪器等交班工作并记入值班本，如遇特殊情况需暂时离开科室，应向院总值班说明去向。尽职尽责，完成班内所有工作，保证临床医疗工作顺利进行。（二） 、听班制度1、各临床和医技科室必须安排听班和咨询人员，以处理或协助值班人员处理临时性医疗工作。2、听班医师由主治医师以上的医疗人员担任，听班时间和该科值班医师相同，听班时如因医疗工作影响休息，次日可给予补休。3、听班医师有对值班医师进行业务指导的义务和权利，对处理不当者，应及时予以修正。重危患者重危患者抢抢救制度救制度 1、重危患者的抢救工作,一般由科主任、正(副)主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正(副)主任医师不在时,由职称最高的医师主持抢救工作,但必须及
