部分减重步态训练文档

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1、部分减重步态训练部分减重步态训练 （TreadmillTreadmill TrainingTraining withwith PartialPartial BodyBody WeightWeight SupportSupport）河南中医学院第一附属医院康复中心河南中医学院第一附属医院康复中心 华东华东一、概述一、概述部分减重步态训练的临床应用可以追溯到 1958 年，Margaret H 和 Margaret HSR 出版了专著“康复治疗中的悬吊疗法”。但是由于方法的局限和认识不足，没 有得到发展。1973 年 Grillner 证明出生后 1 周的小猫在下胸段水平破坏脊髓,2 d 后将其后

2、肢放于活动平板( treadmill, TM)上可行走。其后，有学者证明了相同的 结论，并提出将这一原理应用于人类。20 世纪 80 年代末，Visintin 等在不完全性 脊髓损伤所致截瘫患者身上采用减重步行训练(body weight support treadmill training, BWSTT )取得了较好疗效，部分轮椅依赖患者可不依赖轮椅了。90 年代 以后，此装置被陆续应用在截瘫、偏瘫、脑瘫和下肢骨关节病患者的步行训练中， 获得了一定的成功。自 1992 年引入减重踏车训练(partial body weight sup-port treadmill training,PBWS

3、TT)方法进行偏瘫患者的下肢康复治疗以来，国内外对此 疗法的研究已经取得了很大的进展。我国近年来踏车仪虽开始普及，但将其用于偏 瘫患者的步态恢复还较少，有关报道更是极少。因此，对此疗法我们尚需做出进一 步的研究和探讨。 部分减重步态步行训练是近年来受到关注的康复治疗方法之一，它主要是用减 重吊带将患者身体部分悬吊，使患者步行时下肢的负重减少，步行能提高，如果配 合运动平板（Treadmill）进行训练，效果更好。这种新治疗技术的应用引起了国 内外广大学者的重视。悬挂减重训练机有多种，主要类型有悬吊绳升降控制，即悬吊杆不 动，而悬吊绳可上下移动，和悬吊杆升降控制，即悬吊杆可上下移动，而悬吊绳和固

4、定带不动。 该系统由两部分组成:即减重装置和电动活动平板，减重装置主要包括固定支撑架、 减重控制台、电动升降绳或杆、身体固定带（即减重吊带)几个部分。上述两种模式 都可以采用电动和手动的方式，悬吊臂有单臂和双臂两类。两种减重训练仪都可以配置测力装 置，并显示各个状态时身体减重量。训练时可以根据患者的需要，采用地面行走或活动平板行 走。悬吊带的着力点一般在腰部和会阴部，不宜在腋下或大腿。二、部分减重步态训练的基础理论二、部分减重步态训练的基础理论1.步行中枢 步行是一种“简单”活动。一般情况下步行不需要大脑皮质参与。一些动物在 去大脑后仍然可以爬行，提示脊髓存在爬行或“步行”中枢。但是人类步行又

5、与大 脑皮质的功能有密切联系，在复杂情况和特殊任务时，大脑皮质直接参与步行姿态 控制。Fukuyama 等采用 PET 研究发现步行时大脑皮质能量代谢活动增加，提示大脑皮质参与了步行活动。而在大脑功能障碍时，皮质下和脊髓中枢的作用就释放或 强化，导致异常的代偿性活动。大脑皮质、脑干、小脑和脊髓功能直接受损或传导 通路障碍可导致不同类型的步行功能障碍，其内在的调控机制十分复杂，以致于学 术界迄今为止无法确定人类步行中枢的部位及功能。 2.脊髓中枢模式激动源理论（Central Pattern Generator，CPG） CPG 指脊髓中枢在某种刺激后产生反复神经激动的机制，这是减重训练的理论

6、基础。Grillner 和 Debuc 等提出哺乳动物脊髓存在 CPG，以产生诸如胃肠蠕动和步 行中屈肌和伸肌交替转换的神经冲动；CPG 存在于脊髓的腹侧和中部的两侧，之间 有神经信号通讯，以脊髓颈和腰膨大处最多；神经环路与其它神经环路关联，最后 在 L2-3 整合。Shepherd 将猫的胸脊髓横断，然后采用悬吊方式将猫在活动平板上 启动“步行”，记录猫后肢的动作以及肌电活动，发现猫可以在活动平板上进行肢 体交替式行动，并且记录到规律的肌电活动。提示在脊髓中枢产生了循环发动的神 经冲动。这种神经冲动与中间神经元的调控有关。Barbeau 等发现猫脊髓横断 8 天 后，鞘内注射氯压定（clon

7、idine）可激活主动运动，提示 CPG 的活动与脊髓神经 介质的活动有关。步行时屈肌和伸肌自发性交替活动的 CPG 理论是，屈肌兴奋性冲 动通过中间神经元抑制伸肌活动，屈肌兴奋完成后伸肌的神经兴奋释放，引起伸肌 活动，从而在步行动作启动之后，产生自发性屈肌-伸肌交替兴奋（见图）。3.神经系统可塑论与功能重组(functional reorganization) 神经系统的可塑性是指神经系统可以通过学习和训练完成因病损而丧失的功能,其 机制包括远隔功能抑制消退、发芽、替代、潜在突触的活化等。成年人脑损伤后, 在结构上或功能上有重新组织的能力,以承担失去的功能,即完成功能重组,而这一 过程必须通

8、过定向诱导才能逐步实现，步行训练正是一种有效的诱导方式,即将步 行周期作为一个整体反复练习以期恢复良好的步行模式。 4.运动控制的“动力系统”学说(dynamic system theory) 该学说认为,对运动的控制产生于有目的的行为，因此,对运动中枢受损的患者 所进行的康复治疗应着重于有实用意义的各项任务,其中包括下肢的主要任务“步 行”.通过步行训练可使大脑运动中枢重新学习对下肢运动的控制。近年来的研究 证实,特定任务练习有助于脑卒中和脊髓损伤患者的运动再学习取得最佳效果“在进行 BWSTT 时,从足底和髋关节传入的感觉在脊髓运动区被加强,而传出冲动又在不 同程度上被小脑和高级运动中枢下

9、传复制系统所放大，这种传入感觉可能会扩大皮 层和皮层下运动区,使运动中枢对运动的控制能力加强。 5.步行控制的主要因素 脊髓中枢的兴奋释放导致肢体痉挛、僵硬、颤动等，多见于脑卒中、脑外伤和 高位脊髓损伤。下行控制阻断导致肢体无力和麻痹，多见于外周神经损伤和脊髓前 角病变。影响步行控制的主要因素包括： （1）髋关节屈肌的牵伸刺激，这是诱导 CPG 的重要因素。限制猫后肢的后伸动作 可显著限制后肢肌电活动，因此屈髋肌挛缩的患者一定要加强牵伸训练。 （2）下肢负重的两重性。一方面减重训练是通过减轻身体负重，以促进步行。另 一方面要注意负重本身可以促进下肢伸肌群的活动。下肢负重降低不改变肌电的时 相，

10、但是降低肌电振幅。减重的幅度要降低到患者可以启动步行的最小程度。（3）步态：加快步速不显著改变步行的摆动相，但显著缩短支撑相。 （4）大脑皮质对步行动作有直接的控制作用。 （5）适当下肢负重有利于促进感觉反馈对步行动作的调节作用。 6.神经功能的自然恢复 神经瘫痪的失神经支配的过程可以自然部分甚至全部恢复。 Barbeau 等发现去皮质的猫可以自发性地恢复运动避开障碍物、觅食和进行复杂运 动的全部技能。因此在减重训练的研究中必须设立对照组，以避免错误的结论。 三、部分减重步态训练的适应症三、部分减重步态训练的适应症1.神经系统疾病：脑血管意外、脑外伤、脑肿瘤、脑部炎症引起的肢体瘫痪、脑瘫、 帕

11、金森氏综合症，由于各种原因引起的脊髓损伤后截瘫，外周神经损伤引起的下肢 肌无力。 2.骨关节疾病和运动创伤恢复期：下肢关节置换术后的早期下肢负重训练，骨关节 病变手术后功能恢复训练，骨关节病变缓解疼痛促进功能恢复的训练，肌腱、韧带 断裂等运动创伤的早期恢复训练 。 3.假肢、矫形器穿戴前后的下肢步态训练。 4.宜于年老、体弱、久病卧床患者早期小运动量安全性有氧步行训练。 5.适应于体重过重、有严重关节退行性病变患者的有氧步行训练。 减重步行器主要是用于步行训练，但它还可以用于患者的平衡训练、体位转换 训练及作业治疗中的日常生活能力训练。四、部分减重步态训练的禁忌症四、部分减重步态训练的禁忌症1

12、.脊柱不稳定。 2.下肢骨折未充分愈合或关节损伤处于不稳定阶段。 3.患者不能主动配合。 4.运动时诱发过分肌肉痉挛。5.体位性低血压。 6.严重骨质疏松症。 慎用于下肢主动收缩肌力小于 2 级，没有配置矫形器者，以免发生关节损伤。五、训练器械的选择与使用五、训练器械的选择与使用减重装置必须安全可靠,应满足以下要求，为防止患者跌倒,保证安全，应能承 受患者体重的 150%300%。应允许患者重心上下移动,同时又不影响患者的直立 姿势，在患者步行过程中必然产生重心的上下移动,正常步态时这种移动的距离约 为 5cm,因此系统应允许的上下位移应为 5.5cm 左右。在患者跌倒的过程中,即重心 位移大

13、于 5.5cm 时,系统应能够在 0.2s 左右的时间内将其拉住,此时患者重心位移 约 11.2cm。减重系统所产生的拉力应便于调节,悬吊装置最好与固定架有两点相连,以 避免患者身体扭转,两点间隔最少 50cm。吊带应满足穿脱方便、可靠、舒适等要求,着 力点应在臀部和肋下,要能允许上下肢自由活动,在减重训练过程中随减重系统牵引 力而出现的向上滑动应尽量少,避免压迫腋下的臂丛神经。活动平板要有适宜的长 度和宽度,最好在 15060cm 左右,要有扶手,最好配备坡面装置已利乘坐轮椅的患 者上下，传送带两侧需有宽度在 25cm 左右的台面供治疗师辅助患者步行。活动平 板的运行速度应能细微调节(精确至

14、 0.15km/h),能以极低的速度(0.10.3km/h) 运行且无停顿或抖动,出现紧急情况时要能快速、安全地停止传动，此外,应有清晰、 可靠的速度、时间等参数显示。六、偏瘫的部分减重步态训练六、偏瘫的部分减重步态训练1.偏瘫的部分减重步态训练的人员配备 开始时由两个治疗师纠正步态偏差。一个治疗师在患侧帮助促进患侧下肢摆动； 确定足跟先着地；防止膝过伸；保证两腿站立时间与步长对称。另一个治疗师站在 患者身后，两脚放在活动平板边缘:促进重心转移至负重腿上；保证髋伸、骨盆旋 转、躯干直立；防止坐在吊兜中。随着步态改善,逐渐过渡至一位治疗师站在患者 身后或活动平板旁边给予指导,最终独立完成在活动平

15、板上的行走。 2.偏瘫的部分减重步态训练的评估 （1）步行能力 通常采用功能性步行量表(functional ambulation category scale,FAC)评定。0 级:患者不能行走或在 2 人帮助下行走; 1 级:患者需在 1 人连续扶持下减重并维持平衡; 2 级:患者在 1 人持续或间断扶持下行走; 3 级:患者无需他人直接的身体扶持，而在监督下行走; 4 级:患者能在平坦地而上独立行走，但在上下楼、上下坡或不平路而需要帮助; 5 级:患者能独立行走。 （2）步行速度 通常算出 5min 或 10min 行走距离，然后计算 2 次测量结果的平均值。如果患者不能连续行走 5mi

16、n 或 10min ,则速度记为 0。其中 5min 行走距离较为常用，步 行速度以 m/s 计算。 （3）行走距离 患者在一个设定的场地内来回行走 5min，然后算出所走的总距离。要求患者 尽可能快走，如果无法连续行走，可以采取站立和行走相结合，如果这样也无法走 5mim,则结果记为 0。有些康复治疗中将此时间设为 6-12min。 （4）步态能量消耗 一种方法为计算患者 5min 内行走的耗氧量；另一种方法为计算 5min 行走的单 位距离耗氧量，即前者除以 5min 行走距离。 （5）平衡功能测定 主要有两种方法：Berg 平衡量表评定法(Berg balance scale,BBS)和 Fugl- Meyer 平衡量表测定法。其中 BBS 最为常用，由 Katherine Berg 于 1989 年首次报 道。BBS 测试时选择了 14 个动作对被测试者进行评定，每个动作又依据被测试者 的完成质量分为 0-4 分 5 个级别予以记分，最高分 56 分，最低分 0 分，评分越低， 表示平衡功能障碍越严重。