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1、1国外社区护理的发展国外社区护理的发展日本的社区保健是根据地域保健法，保健疗法的规定，至 1994 年各都道府，政令府，特别行政区都设立了保健所，保健中心，全国共有保健所 848 所，市街村保健中心 1241 所，各类保健机构中保健护士达到 2 万余人，为日本国民健康实施全民保健工作，同时日本实行的是全民医疗保险制度，为促进社区保健工作的发展提供了保障，1993 年统计，日本 65 数以上人口占总人口的 14.9%。椐厚生省人口问题研究所与日本将来人口推算到 2000 年老年人口比例将占总人口数的 15.6%。针对此种情况，日本的社区护理发展也较快，其中老人保健与母子保健是日本社区保健工作的中
2、心，老龄化社会推进了日本老人保健事业的发展。据厚生省统计，到 1994 年 9 月，日本各类老人保健设施达到 1003 个，入所老人 85000 余人，日本老人保健制度的宗旨是保持健康、确保医疗。为此，在社区人员进入 40 岁即开始建立“健康手册”，开展基本的健康教育、健康诊查等。老人保健医疗的层次可分为：医院老人病房、疗养院、老人保健中心、康复机构、特别养护老人之家、托老所、家庭护理援助机构等。1993 年日本颁布了“老人保健法”，对家庭访问护理工作实行制度化管理，由医院，诊疗所的护士给在家疗养者精神康复病人提供援助。概椐“母子健康法”和“儿童福利法”的规定，日本保健所保健中心对结婚，妊娠，
3、分娩，围生期妇女和出生婴儿，直至学龄前幼儿给予各种健康诊查，保健指导和医疗援助。在德国，自六七十年代以来，社区护理就在德国卫生行业有了较快的发展，1992 年全国已有 1 万家护士站，4500 个家政服务中心，约有一半护士从事社区护理工作。在社区护理服务中主要有家政人员（从事家政事务），护理员（协助护士做好生活护理），护士（主要从事护理专业工作）。无论是护士还是护理员，均要求有 5 年以上的医院工作经验，其服务对象主要是社区老年人，儿童、术后恢复期的病人，慢性病人残疾人等，服务内容为慢性病的预防，自我保健康复和护理工作。每个护士站每周碰头 2-3 次，所有护士一起讨论护理计划和对病人护理过程中
4、出现的问题，护士站的每名护士均配有 BP 机，遇事随时联络，每 7 个护理站归一总部管理。同时，各州护理技术监测协会定期对各护士站进行考核和验收。新加坡政府主张减少医疗消费，因而 70%的住院病人是急诊入院，大量慢性病病人集中在社区内治疗和康复，社区康复和家庭护理多由护士承担。因此社区服务摆到重要的位置。鉴于此种情况，政府加大了对社区保健的财政投入，如在设有急诊的综合性医院增加2老年病床数，在社区综合诊所建立护理中心，还建立了护理之家老年人长托，逐渐形成了医院社区护理中心护理之家白日护理双向转诊的服务网络，比较好的解决了老年患者的就医护理问题国外社区护理模式应用初探国外社区护理模式应用初探我国
5、近年来人口年龄结构呈现老龄化改变，家庭结构却呈现出小型化趋势。而随着人民生活水平的提高，人群疾病谱发生了改变，慢性病护理的需求量增加；人们在重视身心健康的同时，对疾病的预防和自我保健意识也不断增强，社区医疗保健工作面临着难得的机遇。社区护理在社区卫生服务和医疗保健工作中具有重要的作用，已成为 21 世纪社区服务的重点。社区护理的中心任务是提高全民的身体、心理、社会整体水平，服务对象是长期处于社区的整个群体。社区护士工作范围广，要求综合素质高，常需对个人或家庭进行访问和护理工作，除了要应用医学、心理学、社会学、关系学等学科知识去护理患者外，还需运用流行病学的知识去发现社区中存在的健康问题，并具备
6、一定的提出问题和解决问题的能力。本文试就国外社区护理特点作一总结，并提出在我国应用的具体建议。国外社区护理特点1.有系统和规范的社区护理机构尽管不同国家对社区护理机构的称呼不同，社区护理机构所属的部门和性质不同，以及组成社区护理网络的结构不一样，但是所有机构都具有严格的管理制度和管理措施，有明确规范的收费标准、服务项目和相关的法律条文作保障，并逐步形成了“医院-社区护理机构-家庭护理机构”的一条龙服务，建立了“疾病护理-预防保健-生活照顾”为一体的网络系统。2.有多元化服务模式国外社区护理服务形式和项目丰富多采。如美国社区护理就包括：家庭健康护理、临终关怀护理以及老年人护理等多个方面的服务项目
7、，为不同人群、不同层面的人们提供各种疾病的护理、饮食指导、用药指导、精神支持、语言治疗、健康访问、健康诊查、精神调理、缓解疼痛、临终顾问以及生活照顾等服务内容，使全体民众在家中或社区即可得到优质、高效的护理服务，从而节省和降低了现有的医疗费用，提高了整体人群的健康水平。33.有全社会支持和全民参与综观各国社区护理发展的现状和特点，我们不难看出各国社区护理之所以能发展到今天，离不开各级政府机构在决策和财力上给予的倾斜和资助，离不开保险公司及社会团体的经济支持，离不开全体民众的积极参与。国外社区护理模式1.安德逊的“与社区为伙伴”的模式安德逊、麦克法林与赫尔登(Anderson，Mcfarlane
8、Helton，1986)根据纽曼的系统模式(NeumanSystemModel)，提出了“与社区为伙伴”的概念架构。此模式将压力、压力源所产生的反应、护理措施，以及三级预防的概念，纳入护理程序中，强调了在社区护理中应注意社区压力源的评估。按照护理步骤，首先应评估社区的人口特征、物理环境、社会系统；第 2 步找出社区压力源和压力反应确定护理诊断；第 3 步在制订护理计划时应遵循三级预防护理措施；第 4 步在执行时，需社区、被护理者主动参与；第 5 步进行评价。此模式比较适合社区护士对特殊人群如老年人、妇女、儿童等护理保健应用。2.怀特的“公共卫生护理概念”模式此概念架构整合了护理程序的步骤、公共
9、卫生护理的范畴与优先次序及影响健康的因素，形成公共卫生护理概念模式。该模式首先强调社区护士在进行社区护理时必须要了解影响个案或群体健康的因素，包括：(1)人类-生物的决定因素；(2)环境的决定因素；(3)医学技术/医疗机构的决定因素；(4)社会性的决定因素。其次，护理人员在制订计划时应按照优先次序，即预防、促进和保护。最后在执行护理措施时，怀特提出了公共卫生护理常用的 3 种措施：(1)教育，提供个案卫生咨询，使个案能够主动且正向地改变其态度与行为；(2)工程，以应用科学技术的方法控制危险因子，避免大众受到危害；(3)强制，以强制的法律规则迫使大众施行，以达到有益健康的结果。此模式在应用过程中
10、，要求社区护士应从预防疾病、维护和促进健康的公共卫生角度，对社区群体、家庭、个案进行评估、诊断、计划、执行及评价。3.斯坦诺普与兰开斯特的“以社区为焦点的护理程序”模式此程序包括了 6 个阶段，其中第 26 阶段与护理程序的 5 个步骤基本相同。第 1 阶段，即开展护理程序之前，必须与个案建立“契约式的合作关系”，使社区民众了解社区护士的角色功能与护理目标。此模式强调社区护理程序的流程与评价的步骤。国外护理模式在我国应用的建议41.加大宣传力度，提高国民的健康意识和参与率人们的健康意识决定其健康行为。只有当全体公民深刻地认识到健康对自己很重要、自己对健康负有责任这一道理时，才可能积极追求健康，
11、自觉选择有利于恢复和保持健康的良好行为，也只有当人们对社区护理机构的性质和功能有了充分认识和了解，才可能对其产生信任，乐于接受和主动寻求服务。我们可利用各种宣传工具，发挥舆论和宣传的导向作用，将国民的健康意识唤醒，不断提高其健康意识水平，扩大社区护理服务的影响力，使全社会积极行动起来，支持和参与社区护理服务，从而推动我国社区护理事业的发展.2.健全各项规章制度，使社区护理管理规范化、制度化首先要健全医疗保险制度。尽快实现全民保险，为护理走向社会、走进家庭奠定坚实的基础。其次要制定出与社区护理发展相适应的一系列管理制度。如：积极与物价部门配合，制定和规范服务内容和收费标准；制定人事管理制度、行政
12、管理制度和财政管理制度等等，做到有法可依，规范管理，为我国社区护理保驾护航。3.积极开发资源，建立各种形式的社区护理机构我们要抓住机遇，采用争取政府投资，鼓励私人投资、保险公司投资和医院投资，以及引进外资等多种方法来大胆开发资源，建立不同性质和功能的社区护理机构。在性质上可以是由政府投资建立，聘任法人经营；也可以是由私人出资建立和经营，国家统一管理；还可以是由保险公司资助建立和经营，接受政府部门监督。在功能上可以是社区护理站、保健所，也可以是老人院、临终关怀所；还可以是康复中心、糖尿病中心等。实行直接收费、保险公司支付费用和免费进行部分服务等自主经营自负盈亏的新体制，将盈利、福利和公益三者有机
13、结合起来，充分体现经济、便利和及时的全方位护理服务。4.抓紧培养社区护理人才，以满足日益增长的社区护理需要对护士培训以继续教育为依托，以全科医学教育为形式，对医院内热爱社区护理的临床护士进行社区护理知识培训，使她们尽快成为社区护理的骨干；可将中专护士学校改为社区护理培训中心，让学生在中专毕业的基础上继续培训 23 年，直接获得社区护理执业证书；将培养社区护理人才纳入高等护理教育中，在高等护理教育中把培养适应未来的社区护理人才作为长远的培养目标，开设社区护理和相关课程，甚至可以开办社区护理专业，培养高层次社区护理人才；积极开展国际间交流和合作，一方面可以请外国专家来华讲学，为我们培养社区护理人才
14、，另一方面可以送有关人员出国参观学习、深造。55.加强相关理论研究，建立适合我国国情的社区护理操作模式国外较成熟的护理模式如上所述，其各有不同的侧重点，如：“与社区为伙伴”的模式较适合进行个案护理，另两个模式则侧重公共卫生及护理程序操作。我国目前正在全面推进整体护理工作，强调护理程序，并对循证护理、临床护理路径进行了一些应用及探讨。我们可结合这些工作的全面推进，与社区护理工作相结合，创造出适合我国国情的社区护理工作模式，更好地开展社区护理工作美国社区护理见闻美国社区护理见闻2000 年 6 月8 月，笔者有幸到美国墨尔黑德州立大学管理学院护理系研修学习，期间学习了社区护理理论知识，并到肯塔基州
15、的 St.clairemedicalcenter(圣可丽尔医疗中心)的一个社区服务中心进行家庭访视见习。见习当天的 13：30，笔者由学校护理专业助理教授段燕老师带领，随医院社区护士简驱车 15min，到一位患糖尿病 8 年合并视神经损害、双目失明的患者家进行访视。这是简当天走访的第五位病人，也是最后一位。经过这次家庭访视，笔者亲自体验了美国的社区护理情况，现介绍如下。一、家庭访视装备由简驾驶带有“St.clairemedi-calcenter”标识的小轿车，随身携带深蓝色旅行袋，内有体温计、血压计、小手电筒、软硬尺、注射器、一次性无菌及防护手套、药物、静脉点滴用品、防护衣、一次性护眼、敷料、
16、测血糖仪、试管、化验单、宣教单、药典和护理程序书籍等物品。简还拿了一个文件夹，里面有病历、临近各医院工作人员的电话号码、保险公司有关文件、标有每个小区的地图、有关药物和器械以及方便病人使用的各种产品介绍广告等。汽车里还有一后备物品箱，内有各种各样的管道，不同规格的注射器、敷料、引流袋、人造肛门袋、润滑剂、垃圾袋等等。二、家访1.病例简介患者女，1941 年生，患糖尿病 8 年合并视神经损害，双目失明 5 年，单身。由州政府付医疗费。护士每周家庭访视一次。护理员每天送两次饭，每周护理员帮助购6买食品、洗澡及洗衣、搞卫生等两次。家庭访视主要目的：评估病人情况，了解病人需求，发放 1 周的口服药和 1 周的注射用胰岛素。2.访视内容个体检查。根据医生的诊断、病人的主诉及症状进行检查。测量生命体征，血压偏高；听心、肺，正常；查四肢皮肤及肢体活动情况，双下肢中度水肿；检查手臂、大腿、腹壁胰岛素注射部位皮肤，未见发红、肿硬、坏死；病人诉右膝部疼痛，可见右膝关节外侧有约拇指大小的皮肤呈暗红色。化验检查。采手指末梢血测量血糖，血糖较高。护理检查。查看冰箱的食物，询问饮
