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1、 探讨留置尿管操作中存在问题及处理方法天津市蓟县人民医院 武桂珍摘要 由于高龄人口比例增高，排尿功能障碍的发病率也随之增高，一部分尿失禁患者需要长时间留置尿管1；危重患者因病情危重不能自行排尿的；有些外科手术，为了避免术中患者排尿而污染手术台，或者麻醉后造成尿潴留均需要常规留置尿管。这些是临床医疗护理中的一项必要治疗方法。留置尿管操作技术是一项比较常用的操作技术，囊性尿管已取替了过去常用的橡胶管，具有方便留置，刺激性小，易固定等优点。但同时在置管，拔管及拔管后存在很多问题，也给患者带来了很多不便及痛苦。下面和护理同仁们共同探讨一下如何解决在操作中出现的一系列问题。关键词：留置尿管 存在问题 处
2、理1.插管时常见问题及处理方法11 插管困难111相关因素：心理因素 患者会不同程度的紧张恐惧，害怕会疼痛，担心会发生尿路感染等不良心理，此时插管，可引起尿道括约肌强烈收缩，使尿道阻力增大，造成插管困难。解剖因素。男性尿道全长 1622cm，有 3 个狭窄，2 个弯曲，且副交感和交感神经分部于整个尿道，上尿管时尿管刺激尿道括约肌，引起强烈收缩，增加了插管的难度。男性患者因前列腺增生、尿道畸形致使尿道狭窄、炎症等，增加了插管的难度及尿道机械损伤2。1.1.2 处理方法：（1）我们应正确评价患者的心理状态，通过视触听，问，交谈，了解患者的心理活动，从而采取具体的有效地心理护理方法3 。如：关心体贴
3、患者，尊重患者的人格，操作时做好遮挡。加强临床护理教育，提高导尿操作技能和解决疑难问题的能力。教会患者配合要点及注意事项4，提高插管成功率。对前列腺肥大及外伤后尿道狭窄致插管困难者采用 2利多卡因 23ml 加液体石蜡 35ml 在插尿管遇阻力时从尿管注入，暂停 35min 后，重新插管，已提高插管成功率。其机制是在麻醉状态下插管，会阴部的神经末梢阻滞，尿道括约肌松弛，尿道阻力消失无痛觉，加上液体石蜡的充分润滑，一次性插管成功率高，减轻了患者的痛苦。12尿道损伤121 相关因素：操作因素。操作粗暴或插管速度过快，润滑不够均易损伤尿道。选择导尿管过粗，导尿管插入深度不够。根据气囊导尿管的特点，未
4、注水时气囊位于导尿管前端 35cm 处，紧包导尿管外侧，按常规5要求，插导尿管时见尿液再插入 2cm，导尿管头部刚越过膀胱颈进入膀胱，而气囊尚在尿道中，对于男性患者此时气囊正好位于膜部尿道，如此时向气囊内注水，膨胀的水囊就会将尿道膜部撑破，导致尿道损伤出血6。122 处理方法：选择粗细适宜的导尿管，操作时应动作轻柔，如遇阻力应稍停片刻，特别是患儿，对疼痛特别敏感，易引起尿道括约肌强烈收缩，使尿道阻力增加，此时应嘱患者深吸气，尽量放松，待其注意力分散后重新缓慢插管。操作过程中见尿液流出后再进入 45cm 以上7，使气囊完全进入膀胱后才能向囊内注液8，气囊注入液体后轻轻拉回至有阻力感为止。一旦出现
5、尿道损伤，即暂停导尿，寻找原因或请医生会诊。1.3 女患者导尿容易误入阴道 女患者由于尿道短而直，插管比较容易，但在临床操作中有时会造成尿管误入阴道对未婚女患者造成身体和心理上的巨大伤害，因此我们要保证插管准确率1.3.1 相关因素（1）由于临床经验不足，尤其低年资护士不熟悉尿道与阴道的生理特点和解剖关系（2）许多患者尿道口位置有变异等 1.3.2 处理方法 (1）全麻后留置尿管提高了一次性置管成功率且尿道损伤小（2）许多患者尿道口位置有变异，有的被阴蒂覆盖、有的尿道口两侧有形似尿道口的浅窝、有的尿道口被阴道分泌物粘在一起、有的位于阴道前壁。因此消毒尿道口时稍微用力才看清其具体位置，并与阴道口
6、鉴别，切忌盲目置管。(3）用镊子夹尿管的长度应适中，过长用力时造成弯曲，不易插进，过短容易滑出9。2 . 留置过程中常见问题及处理方法21 尿管脱出211 相关因素：气囊注水不足；气囊破裂；外塞活动，气囊慢性漏水；操作前没有检查气囊是否完好，其本身漏水；气囊内注入空气；患者烦躁不安，自行将尿管强行拔出。212 处理方法：放置导尿管前先检查气囊是否完整，有无漏气，外塞有无松动。气囊内主张注水，而不注气10，以便定期检查。因空气易弥散使气囊回缩体积缩小而滑脱。发现外塞松动时，先回抽气囊的水，测量气囊内液体是否充足，再按规定剂量注入。对烦躁不安者应妥善固定尿管，不要牵拉过紧，必要时使用约束带，防止患
7、者自行拔出尿管而导致尿道损伤。22 尿路感染221 相关因素：长期留置尿管，易导致尿路感染。黄雪斐等报道，留置导尿管患者尿道的霉菌检出率为 74.2，霉菌尿发生率达 48.0，且随留置尿管时间的延长而增高，留置 7d 以上者尿道口霉菌检出率和 14d 以上者霉菌尿发生率高达 100.0。李秀芝等报道，开放留置导尿管 5d 以上者，尿菌发生率 100.011。导尿管选择不当，导尿管与集尿袋连接不良，引流系统不够密闭，使集尿系统和储尿袋的病原菌侵入尿路。引流系统不密闭时造成尿路感染的重要环节12。膀胱冲洗时速度过快或无菌操作不严，均可造成尿路感染。会阴部护理不到位，导致尿道口病原菌逆行感染或留置期
8、间更换尿管破坏了引流系统的密闭性，为细菌感染提供了机会，尿路感染率与换管频率成正比13。222 处理方法：尽量避免留置尿管，能少留一分钟，就绝不多留一秒钟，对必须插管不可的患者若病情允许尽量缩短尿管的留置时间，以减少留置尿管伴随性尿路感染发生14。选择硅胶导尿管。橡胶导尿管对粘膜的刺激较大，乳胶尿管易造成尿粪石、磷酸钙沉积而致引流不畅，使残尿增加，而致尿路感染。 （3）维持引流系统的密封 采用密闭式引流保证尿道相对密闭的环境，尿道与大气不直接相通，减少细菌污染的机会，开放式排尿大量空气进入集尿袋内，空气中的致病菌进入尿液内繁殖，致病菌顺引流管内壁逆行进入膀胱而引起感染15。尿袋位置应低于膀胱出
9、口平面 20cm 一下，避免不必要的膀胱冲洗，必须冲洗时应注意保持低压16，张继安等研究发现，膀胱冲洗者尿路感染的发生率并不低于未行膀胱冲洗者，甚至更高。如血尿及脓尿应行膀胱冲洗，但必须严格无菌技术操作，集尿袋最好 3d 更换一次，每次更换集尿袋时应消毒接头处。鼓励患者多饮水。多饮水以增加尿量，达到稀释尿液，冲洗膀胱，利于引流的作用17。如无特殊禁忌，每次饮水量为 2 0002 500 ml。保持会阴部清洁，予 0.5碘伏会阴擦洗，每天 2 次；一旦会阴部感染，应随时擦洗消毒。使用敏感的抗生素是预防和治疗尿路感染的有效手段之一。通过全身应用抗生素，达到杀灭尿液中的细菌，减少和延缓尿路感染发生的
10、目的。90 年代初，专家们研究使用导尿管外涂抗生素润滑剂，可有效预防尿路感染的发生。3 . 拔管时常见问题及对策31 拔管困难311 相关因素：注水管阻塞使囊内液体抽不出。注水过多使气囊回缩不良。气囊表明形成尿垢，使体积增大不易拔出。312 处理方法：囊内应注入无菌注射用水或无菌蒸馏水8，避免注入晶体溶液，因晶体溶液易造成注水管阻塞。每次注液量不易过多，一般以 815ml 为宜。橡胶导尿管应每周更换一次，硅胶导尿管每俩周更换一次，乳胶导尿管每 4 周更换一次，防止尿垢形成。如气囊内液体抽不出，先用拇指、示指搓尿管数遍，再用注射器推注 5ml 空气，缓缓抽吸，如无效可用无菌钢丝沿气囊尿管插至气囊
11、部将气囊刺破，然后抽出钢丝，拔出导尿管9，或向气囊内注入生理盐水 3060ml 将气囊涨破后拔出尿管20。对尿垢引起的拔管困难，本院应采用沿尿道口逆行注入 2利多卡因加液体石蜡，约 35min 后在麻醉松弛状态和充分润滑情况下拔出尿管。32 尿潴留321 相关因素：留置导尿管时，临床常用两种放尿方法，即开放引流放尿和夹闭尿管定时开放尿管。这两种方法均违背了正常排尿模式，特别是开放引流放尿，使膀胱储存功能废用，排尿反射中断，膀胱呈空虚状态，使其逐渐顺应了有尿即流的“惰性状态” ，拔管后不能及时建立主动排尿意识。而定时间歇放尿不能因人而异掌握膀胱充盈速度及排尿时间，若膀胱尿少时放尿，不足以引起尿意
12、，尿液随压力差流出，患者难以产生排尿感觉，不能充分保护和训练膀胱的功能；尿液过多时，放尿不及时会造成不良后果21。尿道粘膜损伤致粘膜水肿。留置导尿使膀胱内环境发生改变，变闭合性系统为开放性系统，引起伴随性尿道炎和膀胱炎等。（4）长时间留置尿管后可致逼尿肌收缩功能下降，加之患者拔尿管后排尿姿势和体位的改变，均可引起排尿困难。（5）导尿和拔出尿管均属侵袭性操作，对粘膜造成机械性刺激，导致粘膜水肿，发生尿路感染，从而引起排尿更痛，排尿困难。排尿时尿道口疼痛患者害怕排尿，而疼痛又可使尿道平滑肌痉挛，加重排尿困难。322 处理方法：按摩下腹部，听流水声，温水冲洗会阴部或开塞露纳肛以刺激排尿等。采用个体化
13、放尿方法，根据每位患者的尿意和膀胱充盈度确定放尿时间，一般为 1.54.0h 放尿 1 次，即患者有尿意时放尿，以锻炼膀胱的舒缩功能。拔尿管时先注入液体石蜡，防止尿道粘膜擦伤。在膀胱充盈时或膀胱冲洗后患者有尿意时拔出尿管可减少尿潴留的发生22。 （5）临床观察发现，留置尿管患者拔管后排尿障碍往往出现在第一次排尿时，甲泼尼具有抗感染作用，能减轻粘膜水肿、充血而且起效快。利多卡因是局麻药具有镇痛作用。丁胺卡那是常用抗生素，对局部粘膜有抗感染作用。以上三种联合用药，具有消炎止痛解痉作用。对长时间留置尿管患者第一次拔管时注入以上三种药物能改善第一次排尿时疼痛、排尿困难、排尿障碍症状，减轻患者痛苦。23
14、4.小结留置尿管是一种侵袭性治疗，不仅可造成尿道损伤，也为细菌的逆行感染打开了门户，增加了患者的痛苦和经济负担。因此，我们应重视留置尿管操作中常见的问题，采取正确的防护护理措施，减少临床并发症的发生。参考文献：参考文献：1 杨晓丽等.前列腺术后气囊导尿管牵引固定方法改进 .中国实用护理杂志 2005.6， （6）:26. 2张鸿敏，王艳玲.双腔气囊导尿管致男性患者血尿的原因分析及护理J.齐鲁护理杂志，2005，7（4）：299.3 周倩，吕月琴, 前列腺选择性光汽化术治疗前列腺增生症的护理 23 例. 中国实用护理杂志 2005.21.(6):27.4 周秋凤，黎腊，周佳.加强临床教育以预防留
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