心衰新进展

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1、15 ACEI相关 之 ASCVD防治新进展中国循环杂志2014年7月第29卷第7期（总第193期）中国心脑血管事件死亡率仍居高不下中国心脑血管事件死亡率仍居高不下Val-HeFTVal-HeFT研究研究主要终点主要终点复合的全因死 亡率和事件发 生率事件缬沙坦 (N = 2,511)安慰剂 (N = 2,499)P值723 (28.8%)495 (19.7%)0.009*0.801801 (32.1%)484 (19.4%)13.2%HR0.87 (0.77, 0.97)1.02 (0.88, 1.18)RRR全因死亡率Cohn et al. New Engl J Med. 2001; 34

2、5: 1667-75*Log-rank test.心衰心衰培培哚哚哚哚普利普利 （雅施达）（雅施达） 安慰剂剂剂剂5 50 01 12 23 34 4年年p = 0.002p = 0.002RRR: 39%RRR: 39%0.00.00.50.51.01.01.51.52.02.0(%)(%)20142014荟萃分析：荟萃分析：二代二代DESDES亦亦未能未能降低降低死亡率死亡率Guodong Wu, et al. Arch Med Sci. 2014;10(4):643650入选5项评估二代和一代DES对临床预后影响的随机试验，共1720例AMI患者，随 访时间不少于6个月。临床预后包括确定

3、的/可能的支架血栓、靶病变血运重建、 MACE事件或全因死亡。DES：药物洗脱支架；AMI：急性心肌梗死；：MACE：主要不良心血管事件研究2代DES1代DES死亡 总人数死亡 总人数权重 (%)RR (95% CI)RR (95% CI)2代DES更好1代DES更好1.00(0.42,2.36)即使经即使经血运重建血运重建+ +优化药物优化药物治疗治疗 早期早期仍有仍有1/31/3患者心绞痛复发患者心绞痛复发n=1800，三支病变或左主干病变冠心病患者，随机接受CABG或PCI（支架）治疗。应用用 SAQ和SF-36问卷评价基线、1个月、6个月及12个月时的健康相关的生活质量。主要终点为 心

4、绞痛发作频率的SAQ评分 N Engl J Med 2011;364:1016-26.即使经血运重建治疗治疗早期 仍是心绞痛复发高危时期培培哚哚普利普利/ /吲吲达帕胺达帕胺治治疗疗 显显著改善糖尿病患者著改善糖尿病患者长长期生存期生存获获益益Chalmers J.Oral communication at:European Society of Cardiology Congress;August 30-September 3,2014;Barcelona,Spain.20142014荟萃分析证实荟萃分析证实 ACEIACEI可显著降低糖尿病患者可显著降低糖尿病患者死亡死亡和心血管事和心血管

5、事 件风险，件风险， 而而ARBARB并无此获益并无此获益P=0.02P=0.04ACEI vs 对照组全因死亡 心血管死亡 主要心血管事件风险降低P=0.39P=0.35ARB vs 对照组全因死亡 心血管死亡 主要心血管事件风险降低35项研究的荟萃分析，包括56444例糖尿病患者。其中，23项研究（n=32827）比较ACEI 与对照组（其他活性药物、安慰剂 或不治疗）的心血管作用，13项研究（n=23867 ）比较ARB 与对照组（其他活性药物、安慰剂）的心血管作用。主要终点： 全因死亡、心血管死亡；次要终点：主要心血管事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死、卒中、充血性心力衰竭、冠状动脉旁

6、 路移植或经皮冠状动脉介入）JAMA Intern Med. Published online March 31, 2014.P0.05P=0.07因素死亡风险比 (95% CI)P值运动耐量 (每增加1METs)0.91(0.88-0.94)0.001吸烟史 (每增加10年)1.05(1.02-1.08)0.001左室肥厚1.50(1.13-1.99)0.005肺病1.34(1.06-1.68)0.01ST段下降1.22(1.03-1.44)0.02Myers J, et al. N Engl J Med. 2002;346(11):793-801强弱LVHLVH已成为高血压控制的重要环节已

7、成为高血压控制的重要环节FRAMINHAM Heart Study 揭示LVH与CHF正相关1990CASE-J研究验证LVH是 高血压患者心血管事件的独立危险因素2009开始使用抗高血压药物1940Dr.Richard Bright等 首次提出高血压病1808 18361996LVH被认为是CHF病 程的关键一环ESH/ESC 等权威指南 均将LVH列为心血管分层的 重要靶器官损害 2009 2013Arch Intern Med. 1996;156:1789-1796.N Engl J Med 1990; 322:1561-6J Hypertens 2009;27:17051712.Met

8、aMeta分析提示分析提示逆转逆转LVHLVH有效降低心血管事件有效降低心血管事件纳入5项研究，共2449名患者的荟萃分析结果显：与持续LVH/LVH进展的 高血压患者相比，lLVH 逆转/持续正常的高血压患者总的心血管事件风险降低46%17. Pierdomenico SD, et al. Am J Hypertens 2010;23(8):876-81.研究HR95% CIZPHR 和 95% CIVerdecchia 19980.1800.049-0.664-2.5750.010Devereux 20040.5800.386-0.873-2.6140.009Muiessan 20070.

9、5500.322-0.938-2.1950.028Pierdomenico 20080.3600.190-0.681-3.1410.002Yasuno 20091.2100.620-2.3610.5590.576总计0.5420.348-0.844-2.7100.007持续LVH/LVH进展更佳0.10.51.02.05.010.00.2 LVH 逆转/持续正常更佳权威指南明确权威指南明确LVHLVH筛查筛查 对于高血压的治疗和预后有重要价值对于高血压的治疗和预后有重要价值逆转靶器官损伤可以反应治疗产生的 心血管事件发病率及死亡率获益，其 中通过心电图及超声心动图筛查逆转 的LVH的临床价值已

10、被众多研究证实通过心电图及超声心动图筛查的LVH 是唯一被指南认定具有肯定的预后价 值的靶器官损伤2. Mancia G, et al. Eur Heart J 2013;34(28):2159-2219.2013 ESH/ESC 高血压管理指南美国JNC8高血压指南JNC8指南：1个月内不达标应调整治疗方案降压治疗的主要目的是降压达标并维持 血压达标。若治疗一个月内血压不能达标，应增加 起始药物的剂量或加用第二种降压药（ 噻嗪类利尿剂，CCB，ACEI，ARB）在美国JNC7高血压指南发布10年后，JNC8指南委员会终于在 2013年12月18日发布2014美国JNC8指南。Nedogoda

11、 SV. et al. Clin Drug Investig. 2013;33:553-561.随机、单盲、平行研究。纳入120例肥胖合并高血压患者，分为4组，每组30例，随机予以培哚普利8mg/日（ 基线血压：156/99mmHg），依那普利20mg/日（基线血压：153/97mmHg）、氯沙坦100mg/日（基线血压 ：152/97mmHg）和替米沙坦80mg/日(基线血压：157/97mmHg)，治疗6个月，监测24小时动态血压。评估 四种RAAS抑制剂的降压疗效。-22-12雅施达 8mg氯沙坦 100mg0-10-20-3024小时平均收缩压 降幅（mmHg）替米沙坦 80mg-15

12、*与基线相比p0.05 #与雅施达8mg相比p0.05*#-11依那普利 20mg#雅施达雅施达8mg8mg 更强效更强效控制控制2424小时血压小时血压ASH/ISHASH/ISH指南明确指出指南明确指出: : ACEIACEI不良反应不良反应无剂量依赖性无剂量依赖性J Clin Hypertens (Greenwich). 2014 Jan;16(1):14-26.ACEI相关不良反应一 般并不呈剂量依赖性 ：使用大剂量的发生 率与低剂量相似。因 此，ACEI起始应用中 高剂量是完全可接受 的。2014年日本高血压指南(JSH2014)建议： 无强制性适应证的高血压患者，可首选ACEI第一

13、步第二步第三步第四步 顽固性高血压单药治疗 A(ACEI或ARB)、C(CCB)、D(利尿剂)两药联合 A+C、A+D或C+D三药联合 A+C+D可在A+C+D基础上据患者具体情况加用 -阻滞剂、-阻滞剂或醛固酮拮抗剂: 对于无强制性适应症的高血压患者可遵循以下治疗流程Hypertens Res. 2014; 37: 253392雅施达雅施达8mg8mg 降压疗效降压疗效显著强于显著强于4mg4mg前瞻性多中心开放性研究，纳入1004例12级高血压患者，基线血压为155.8/92.8mmHg，使用培哚普利4 mg或8 mg起始降压 ，治疗2周后随访Journal of Hypertension

14、. 2013; 31(e-Suppl):e181.首项中国大样本首项中国大样本5 5年队列研究：年队列研究： 雅施达雅施达8mg8mg降低降低死亡死亡风险风险优于优于其它其它ACEiACEi队列研究，纳入2001年2005年香港新处方培哚普利或赖诺普利的患者15622例（培哚普利6910例），随访5年，观察和比较培哚普利与 赖诺普利2组全因死亡和心血管死亡风险。死亡率Int J Cardiol. 2014 Aug 4.Epub ahead of printP0.005P0.005全因死 亡风险心血管 死亡风 险9%18%与培哚普利相比， 赖诺普利增加死亡风险2014 New研究概述研究概述研究

15、背景:在中国心血管疾病已成为死亡的主要原因研究目的：评估中国成人心血管健康现状研究方法：*吸烟是唯一既作为健康行为，也作为健康因素的指标。96121例 中国成人 （20岁 ）收集2010 年的心血管 健康数据不吸烟 理想体质指数 体力活动达标 健康饮食习惯不吸烟 未治疗的情况下总胆固醇 200 mg/dl 收缩压/舒张压120 /80 mm Hg 空腹血糖100 mg/dl根据美国心脏协会(AHA)“心血管2020战略目标（2020 Strategic Impact Goals）”评估受试者是否符合理想心 血管健康（ideal cardiovascular health）标准,即：4种健康行为

16、 + 4种健康因素 + 无心血管疾病史研究 结论 当前中国成人理想心血管健康状态比例极低 若不进行有效干预，不久的将来心血管疾病在中国会变成流行性疾病 应努力执行针对广泛人群和高危患者的干预策略，以促进中国人群的心血管健康状态。干预策略：加强健康宣教，提高民众对心血管健康的认知;制定烟草管控的法律法规，积极提倡不吸烟和戒烟;鼓励有益健康的食品政策，限制高盐高脂饮食;改善公共运动设施，增加民众体力活动；结合对患有高血压、高血糖或高脂血症等高危人群的有效治疗，从而改善中国人的心血管健康状态。冠心病冠心病患者的患者的降压目标值降压目标值降压目标值（mmHg）适合的情况推荐级别/证据等级 150/90年龄80岁IIa/B140/90冠心病I/A急性冠脉综合征IIa/C心力衰竭IIa/B130/80冠心病IIb/C心梗后、卒中或TIA、 颈动脉疾病、外周动脉 疾病、腹主动脉瘤IIb/C不同类型冠心病患者不同类型冠心病患者的推荐治疗的推