心肺脑复苏(cprc)

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1、心肺脑复苏Quintessence11复苏伦理学问题n伦理学原则n临终遗嘱和生存意愿n病人自决权法令1991n决策代理人n伦理委员会n无效原则生存期和生存质量n不开始CPR标准n病人有DNARn不可逆死亡体征：尸僵、断头或尸斑n预测不能得到生理性益处院内复苏的伦理学问题n治疗分级n积极的紧急复苏n重症监护和长期声明支持n一般治疗n一般护理n终末期治疗n撤销生命支持n医生和病人家属一致认为治疗目标不能实现n脑死亡n所有决定的制定都开始于医生依据对病情的深 入判断所提出的建议。病人和他们的代理人有 权根据他们相关的利益、风险和经费负担情况 ，选择合适的意见。病人也不能要求医生提 供那些违背他们自身

2、伦理原则的治疗。 对不可治愈疾病的晚期病人应当保证他们治疗 的舒适性和尊严，逐渐增加麻醉剂和镇痛剂， 甚至可以缩短患者的生命。死亡n临床死亡n标志呼吸心搏停止n特点可逆n生物学死亡n标志脑死亡n特点不可逆n临床死亡向生物学死亡发展心跳骤停n1975年，世界卫生组织： 发病或受伤后24小时内心脏停搏，即为心跳骤 停。n1980年，美国心脏病协会： 冠心病发病后1小时内心脏停搏，即为心脏骤 停。nCecil 内科学第十六版则规定： 任何心脏病患者或非心脏病患者，在未能估计 到的时间内，心搏突然停止，即应视为心跳骤 停。心脏骤停未预料的停搏刚刚的停搏心脏骤停后的机体变化n血流停滞n氧游离基清除障碍n

3、内皮细胞损伤、血栓形成n红细胞变形、血小板、粒细胞凝聚、纤维蛋 白原凝聚n脑灌注功能丧失在灌注时的钙离子反常n正常时细胞内外的钙离子浓度比是1：10000，无氧缺血时 ，细胞内外的钙离子浓度比变为10：1n激活磷脂酶A2n膜磷脂降解，细胞膜完整性破坏n产生花生四烯酸等生物活性物质n使血小板激活n干扰很多酶的功能，破坏内环境稳定n游离钙使脑血管痉挛e裂解细胞膜 分解蛋白质 降解DNA再灌注时的氧反常黄嘌呤、次黄嘌呤 e烟酰嘌呤二核苷酸 黄嘌呤脱氢酶黄嘌呤氧化酶还原烟酰嘌呤二核苷酸eO2O2-, H2O2, OH-抑制滑面内质网重吸收钙 增强花生四烯酸代谢 裂解腺粒体和溶酶体早期复苏的目的：减少有

4、害物质产生的时间各脏器对无氧缺血的耐受能力n大脑-4-6分钟n小脑-10-15分钟n延髓-20-25分钟n心肌和肾小管细胞-30分钟n肝细胞-1-2小时n肺组织-大于2小时无氧缺血时脑细胞损伤的进程脑循环中断：n10秒 脑氧储备耗尽n20-30秒 脑电活动消失n4分钟 脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止n5分钟脑内ATP枯竭，能量代谢完全停止n4-6分钟脑神经元发生不可逆的病理改变n6小时 脑组织均匀性溶解定义n心肺脑复苏(CPCR):是研究心跳呼吸骤停后 ，由于缺血缺氧所造成的机体组织细胞和 器官衰竭的发生机制及其阻断并逆转其发 展过程的方法n目的在于保护脑和心、肺等重要脏器不致 达到不可逆的损

5、伤程度,并尽快恢复自主呼 吸和循环功能。复苏发展简史n1947年美国Claud Beek首次报道电击除颤 成功n1958年美国Peter Safar发明口对口人工呼 吸n1960年William Kouwenhoven发表心脏按压 文章n1985年7月由CPR变为CPCR复苏发展简史n圣经中有Elisha用口对口人工呼吸抢救 Shunammite儿子的描述（公元前1300年 ）n金匮要略（公元2世纪）：“徐徐抱解，一人以手按胸上数动之，一人 摩锊臂胫屈伸之，若已僵，但渐渐强屈之。 如此一炊顷，气从口出，呼吸眼开”生命链心跳骤停的常见病因心跳骤停的心电图分型n心室颤动 在临床一般死亡中占30%，

6、在猝死 中占90%。n心脏电机械分离 常是心脏处于“极度泵衰 竭”状态，心脏已无收缩能力n心室停搏（伴或不伴心房静止） 心肌完全失 去电活动能力,心电图上表现为一条直线心肺复苏术 BLS 与 ALSBLS vs ALSnBLSnA气道(Airway)nB呼吸(Breathing)nC循环(Circulation)nD除颤 (Defibrillation)ALSA气道(Airway) B呼吸(Breathing) C循环(Circulation) D鉴别(Differential diagnosis)基础生命支持BLSn内容n迅速识别和处理心肌梗死和中风，防止呼吸 心脏骤停n呼吸骤停时进行人工呼

7、吸n呼吸心脏骤停时进行胸外挤压和人工呼吸n对发生室颤或室速的病人进行自动体外电除 颤n识别并接触异物气道阻塞（FBAO)BLS的三个重要环节n早期呼救n成人（8岁）：先打电话n例外：溺水n伴有创伤的心跳呼吸骤停n药物过量n婴儿（1岁）和儿童（1-8岁）：快打电话n例外：已知有高危心律失常可能的儿童发生的心 脏骤停n早期CPRn早期除颤：AED及PAD的使用BLS指征n呼吸骤停n溺水n脑卒中nFBAOn烟雾吸入n药物过量n触电n心肌梗死n雷击心脏骤停 室颤 室速 心脏停搏 无脉搏电活动评估意识及呼救判断现场安全性判断意识：轻摇病人肩部，高 声问： “喂，你怎么啦？” 如认识，可直呼其名呼救EMS

8、系统：地点、呼救电话 、事件、人数、伤员情况、正 在进行的急救措施呼救！气道复苏体位 适用 于心跳呼吸停止 病人。将病人放 置于仰卧位，使 病人头、颈、躯 干平直无弯曲， 双手放于躯干两 侧。开放气道A气道阻塞的常见原因为舌后坠,所以要使呼吸 道畅通,关键是解除舌肌对呼吸道的堵塞。仰头举颏法推举下颌法*被推荐的开放气道的方法必须是简单、安全、 易学和有效的，仰头举颏法满足这一要求呼吸B评估：检查呼吸维持气道开放位置，抢救者将自己的 耳贴近病人口鼻，面部侧向病人胸部眼睛观察病人胸部有无起伏面部感觉病人呼吸道有无气体排出耳听病人呼吸道有无气流通过的声音评估时间不应当超过10秒恢复体位：适用于心 跳

9、呼吸存在，处于昏 迷状态的病人保持侧位，是头处于 引流位置体位稳定不压迫胸部保证颈椎安全超过30分钟应当更换 另外一侧口对口人工呼吸抢救者用按于前额一手的 拇指和食指，捏闭病人鼻 孔;抢救开始时先缓慢吹气2次 （欧洲大陆5次），以扩张 萎陷的肺脏，并检查气道 开放的效果。吹气每次吹气时间为2(1-2秒）秒以上如果仅需要人工呼吸，10-12次/分，吹气量10ml/kg，700-1000ml（800-1200ml ）问题：胃膨胀其他人工呼吸方式n口对鼻呼吸n口对造瘘口呼吸n口对屏障设施呼吸n口对面罩呼吸n面帐呼吸n当提供氧气（40%）时，通气量应当降至6- 7ml/kg(400-600ml)，通气

10、时间为1-2秒气囊面罩呼吸器（呼吸球）n容积：1600-2000mln保持气道开放n入口最大流量30L/minn有标准15mm或22mm接口n可提供高浓度氧气n在一般环境状态下均可工作n通气量同前气囊面罩呼吸器（呼吸球）n单人操作n双人操作n环状软骨加压：只用 于昏迷病人n定位甲状软骨n食指确定环状软骨n拇指与食指向后按压 环状软骨没有胸部按压的人工呼吸n在复苏开始时给两次超过2秒的初始呼吸n在呼吸骤停的病人应当提供10-12次/分的人 工呼吸评估循环C判断心跳是否停止在保持开放气道的位置下，抢 救者一手置于病人前额，另一 手在靠近抢救者一侧触摸颈动 脉 可用食指及中指指尖先触及气 管正中部位

11、，然后向旁滑移 2- 3厘米，在胸锁乳突肌内侧轻轻 触摸颈动脉搏动有脉搏 无脉搏 总数救护人员认为 有脉搏 81687救护人员认为 无脉搏 6653119总数14759206非医务人员不再要求判断脉搏，无正常呼吸、 咳嗽、运动等即可开始复苏 此判断需要在5-10秒内完成评估：检查循环体征n给予初始呼吸n评估在人工呼吸中病人的正常呼吸、咳 嗽、运动n确定“正常呼吸”或频死呼吸n检查脉搏（只适用于专业人员）所有这些评估应当在10秒钟内完成胸外胸外按压：以连续有节律的压力挤压按压：以连续有节律的压力挤压 胸骨下部的胸骨下部的1/21/2心泵学说心泵学说胸泵学说按压部位是胸骨中、下 1/3定位方法：食

12、指和中指 沿肋弓向中间滑移至两侧 肋弓交点处胸外心脏按压技术抢救者应紧靠患者胸部一侧，为保证 按压时力量垂直作用于胸骨，抢救者 可根据患者所处位置的高低采用跪式 或用脚凳等不同体位;将位于患者头侧的手的掌根紧挨另一手的 食指放在患者胸骨上，再将掌根重叠放于 另一手手背上，手指翘起脱离胸壁，也可 采用两手手指交叉抬手指按压深度 4-5cm 按压频率 100次/min, 按压与放松时间大致相等有效的按压是以产生股动脉和颈动脉搏动作为标准的有效的按压是以产生股动脉和颈动脉搏动作为标准的闭胸心脏按压的注意事项闭胸心脏按压如操作不标准，常会导致血流不足 和并发症的发生按压部位抢救者按压时肘部弯曲，导致用

13、力不垂直，按压 力量不足，按压深度达不到4-5公分冲击式按压、猛压、按压放松时抬手离开胸骨定 位点，导致下次按压部位错误等情况，均可由此 引起骨折（1） 方法： a) 将按压器固定在病人胸部正中，即：按压器中心位于乳头 连线的中点 b) 操作者双手握持按压器，向下垂直按压。 c) 按压频率为100次/分。按压深度为3.85.0厘米 d) 按压后向正上方拉起 （2） 并发症及注意 a) 此设备的有效性上有争议 b) 文献报道出现肋骨骨折的机率将徒手闭胸心脏按压高 应行胸部X-光检查，确定是否有肋骨骨折 （1） 器材 a) 萨勃心肺复苏机 b) 0.20.4公斤压力氧气源 （2） 使用方法 a)

14、连接气源 b) 从病人身体的任何一侧将复苏机插入病人身体 下方 c) 安放机器时应同时进行徒手心脏按压和人工气 道建立或面罩通气 d) 将复苏机的按压棒固定在病人胸骨中、下1/3交 界处 e) 如使用人工通气，将气体导管连接到病人的人 工气道，或面罩 f) 按15的顺序打开各个开关（开关功能见图 2） （3） 并发症及注意事项 a) 应根据病人的胸廓前后径调节按压深度。按压 过深可造成肋骨骨折，按压过浅不能达到有效循环 。 b) 有效按压的判断：1.心电监护显示规律心电活动 ；2.可触及随按压出现的大动脉搏动 c) 关闭复苏器时应当按51的顺序关闭各个开关 d) 应行胸部X-光检查，确定是否有

15、肋骨骨折只挤压的CPRn口对口人工呼吸是有效的复苏技术n复苏人员的“不情愿”n传染病n道德因素n对呼吸心脏骤停的成人进行只挤压的CPR比 完全不做CPR有显著效果单人CPRn评估意识n呼救EMSn评估和开放气道n评估和人工呼吸n评估和心脏挤压n呼吸：挤压=2：15n4个完整周期再次评 估双人CPR一人在头侧人工呼 吸 一人在体侧心脏挤 压 呼吸：挤压=2：15 4个完整周期再次 评估 判断时间10秒高级心血管生命支持n基础生命支持n使用先进设备和特殊技术建立和维持有效的呼 吸和循环nECG监测，12导联心电图判读和心律失常的辨 认n建立、维持静脉通路n治疗心脏骤停和呼吸骤停病人n治疗可疑冠脉综合征，包括AMIn快速估计病情高级心血管生命支持n三新（主题、问题、指南）n研究引起心脏骤停的原因n复苏药物学n胺碘酮n溴苄胺n利多卡因n加压素n大剂量肾上腺素开放气道与通气q口咽气道、鼻咽气道q替代气道q食管气管联合气道（ETC)q喉面罩气道（LMA)q气管插管呼吸Bn给氧设备：氧浓度换算 Fio2=0.214L/分100n通气设备n面罩n气囊活瓣气囊n麻醉机n呼吸机（通气机）循环支持C心跳骤停的流行病学研究显示，8