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1、刘芳 北京大学第三医院?照片 雪景照片 雪景概述概述?美国临床药学发展美国临床药学发展 ?内布拉斯加医学中心简介内布拉斯加医学中心简介美国临床药学发展美国临床药学发展个人体会个人体会?和美国的政治、文化、医疗体制等大环境相关和美国的政治、文化、医疗体制等大环境相关 ?医疗保险的影响医疗保险的影响 ?医改的影响医改的影响 ?是一个长期过程，仍在进行中是一个长期过程，仍在进行中 ?药师队伍的团结和敬业精神药师队伍的团结和敬业精神 ?药学教育的重要性药学教育的重要性内布拉斯加医学中心内布拉斯加医学中心?照片照片内布拉斯加医学中心内布拉斯加医学中心?始建于始建于1880年年?医学院、牙科学院、药学院、
2、护理学院四个学院及新 建的公共卫生学院医学院、牙科学院、药学院、护理学院四个学院及新 建的公共卫生学院 ?三十四个系科三十四个系科 ?两个专业研究中心，即两个专业研究中心，即Lied 移植研究中心，移植研究中心，Eppley 癌症研究中心癌症研究中心 ?primary care在全美排名第在全美排名第6，药学院排名第，药学院排名第29药师工作药师工作全科药师全科药师 Generalist专科药师专科药师 Specialist门诊药师门诊药师门诊药房门诊药房专科诊所：专科诊所： 内科诊所内科诊所 家庭医学诊所家庭医学诊所 老年科诊所老年科诊所病房药师病房药师中心药房中心药房 病房病房病房：病房：
3、 器官移植器官移植 重症医学重症医学 抗感染抗感染门诊药师门诊药师?门诊药房：全科药师（门诊药房：全科药师（Generalist） ?诊所：专科药师（诊所：专科药师（ Specialist）?家庭医学 （家庭医学 （Family medicine）?内科 （内科 （Internal medicine）?老年科 （老年科 （Geriatric medicine）门诊药房门诊药房门诊患者处方调配；出院带药。门诊患者处方调配；出院带药。 一共有一共有8个药师，个药师，20个左右技术员，按照流量分不同的时段来上 班。个左右技术员，按照流量分不同的时段来上 班。 每天的处方量门诊患者数百张，出院患者十几
4、张。每天的处方量门诊患者数百张，出院患者十几张。 处方有电子处方、电话处方（处方有电子处方、电话处方（call in prescription，由药师接 电话，由药师接 电话，read back核对，并纪录在处方笺上）和手写处方，后两 者也都要由药学技术员扫描输入电脑的。但特殊管理药品的处 方就不能用电子处方，只能手写或电话。核对，并纪录在处方笺上）和手写处方，后两 者也都要由药学技术员扫描输入电脑的。但特殊管理药品的处 方就不能用电子处方，只能手写或电话。 基本流程是药师审核，技术员调配，药师核对，之后基本流程是药师审核，技术员调配，药师核对，之后refill的处 方由技术员发给病人，新处方
5、由药师发给病人并做用药咨询。的处 方由技术员发给病人，新处方由药师发给病人并做用药咨询。 由于在医院取药的患者相对较少，还可以电话预约取药，所以 没有排队。由于在医院取药的患者相对较少，还可以电话预约取药，所以 没有排队。门诊专科药师门诊专科药师?进驻诊所，和医生一起工作进驻诊所，和医生一起工作 ?和所在诊所签有协议（和所在诊所签有协议（collaborated agreement），从而 获得一定范围内的、主要是抗凝药的调整用药和处方权。），从而 获得一定范围内的、主要是抗凝药的调整用药和处方权。?工作时间和诊所的开放时间是一致的工作时间和诊所的开放时间是一致的?不审查医生的处方，但医生、护
6、士有问题会随时来问药不审查医生的处方，但医生、护士有问题会随时来问药 ?随访抗凝患者，每天关注新的随访抗凝患者，每天关注新的INR值和实验室检查，有问 题的和患者电话联系，或约患者来门诊复查，需要调整用 药的就直接在电话中告知患者调整方法值和实验室检查，有问 题的和患者电话联系，或约患者来门诊复查，需要调整用 药的就直接在电话中告知患者调整方法?带教药学学生带教药学学生门诊专科药师门诊专科药师?患者老年女性，新患者老年女性，新INR结果结果1.6（目标值（目标值23） ?华法林华法林5mg，已应用，已应用2周（周（2周前周前INR1.9） ?调整剂量：周一到周五调整剂量：周一到周五 5mg，周
7、六和周日，周六和周日7.5mg ?告知患者告知患者2周后复查周后复查INR门诊专科药师门诊专科药师?老年病诊所：老年病诊所：home instead center for successful aging?工作模式：多学科工作模式：多学科?上午：患者就诊 接待员上午：患者就诊 接待员医师助理医师助理药师药师老年科医 生老年科医 生精神科医生精神科医生心理医生心理医生护士护士社会工作者社会工作者?下午：病例讨论会下午：病例讨论会?一周后：患者复诊一周后：患者复诊门诊专科药师门诊专科药师?老年科诊所药师工作老年科诊所药师工作 ?用药记录重整（用药记录重整（medication reconcilia
8、tion)：药 师一般在当天早上从电子病历系统中调出当天来诊 的患者资料，根据以往实验室检查计算：药 师一般在当天早上从电子病历系统中调出当天来诊 的患者资料，根据以往实验室检查计算Crcl，查看 用药是否需调整剂量。患者来了之后，都会提供一 份目前的用药清单，药师就按照这份清单进行用药 记录重整，有不清楚的再向患者或家属询问。，查看 用药是否需调整剂量。患者来了之后，都会提供一 份目前的用药清单，药师就按照这份清单进行用药 记录重整，有不清楚的再向患者或家属询问。?用药评价用药评价中心药房中心药房中心药房中心药房中心药房中心药房?覆盖没有病房药师的楼层覆盖没有病房药师的楼层 ?夜间夜间节假日
9、医嘱审核节假日医嘱审核?核发药品，指导技术员工作核发药品，指导技术员工作病房药师工作职责病房药师工作职责?确认用药医嘱（确认用药医嘱（verify order） ?回答用药咨询（回答用药咨询（consultation） ?药学干预及记录 （药学干预及记录 （intervention） ?病历用药回顾（病历用药回顾（profile review） ?参与抢救 （参与抢救 （code）确认用药医嘱确认用药医嘱 verify order?每个新开的用药医嘱都需要药师审核，是否有适应 症，是否有禁忌症，处方集外用药是否必要，用法用 量给药途径是否合适，是否有药物相互作用等。每个新开的用药医嘱都需要药师
10、审核，是否有适应 症，是否有禁忌症，处方集外用药是否必要，用法用 量给药途径是否合适，是否有药物相互作用等。 ?标出第一次给药的具体时间，去哪里调配（是病房的 自动配药柜，中心药房的自动摆药机，还是人工调 配）标出第一次给药的具体时间，去哪里调配（是病房的 自动配药柜，中心药房的自动摆药机，还是人工调 配）药物治疗会诊（药物治疗会诊（consultation）?医生、护士等通过电子病历系统发给药师医生、护士等通过电子病历系统发给药师 ?包括入院用药重整（包括入院用药重整（medication reconciliation， med rec），出院带药，万古霉素剂量调整，抗凝药 监测、胰岛素剂量
11、调整等。），出院带药，万古霉素剂量调整，抗凝药 监测、胰岛素剂量调整等。 ?完成后要发到病程记录里（完成后要发到病程记录里（progress note），供医 生、护士查阅。），供医 生、护士查阅。Med Rec 程序程序?When：入院后：入院后24小时内完成小时内完成 ?Who：?病房药师：大部分病房药师：大部分?有专科药师的楼层，如移植药师对移植患者进行有专科药师的楼层，如移植药师对移植患者进行med rec?有的患者在转入病房前，已经有急诊药师做了有的患者在转入病房前，已经有急诊药师做了med recMed Rec 程序程序?How：?药师先从电子病历系统中调出所保存的患者最近期的用
12、药记录，打印出来，然后拿着这份清单去问患者本次入 院前用药的变化，取消的，以及新增的。药师先从电子病历系统中调出所保存的患者最近期的用 药记录，打印出来，然后拿着这份清单去问患者本次入 院前用药的变化，取消的，以及新增的。?明确后录入到本次入院的明确后录入到本次入院的med rec 中。中。?之后药师要将之后药师要将med rec记录和本次入院后的用药医嘱进记录和本次入院后的用药医嘱进 行对比，如入院后有些入院前的用药需停用，在行对比，如入院后有些入院前的用药需停用，在med rec中就会标为中就会标为hold，并注明原因。如果药师认为需继，并注明原因。如果药师认为需继 续用，会和医生沟通。续
13、用，会和医生沟通。出院程序出院程序?医生下出院医嘱医生下出院医嘱护士和药师启动出院程序护士和药师启动出院程序 ?药师从药师从HIS系统的药师会诊（系统的药师会诊（consultation）中看到出 院后，查看医生的出院医嘱，并查阅患者生命体征、近 期实验室检查、主治医生的病程记录等，看出院医嘱中 有何问题。）中看到出 院后，查看医生的出院医嘱，并查阅患者生命体征、近 期实验室检查、主治医生的病程记录等，看出院医嘱中 有何问题。 ?如果没有问题，药师进行确认如果没有问题，药师进行确认出院程序出院程序?如果病历中未记载患者使用哪个药房，药师要去询问 患者，之后在电子病历系统中找到患者的药房（全美
14、范围），将电子处方发送过去。如果病历中未记载患者使用哪个药房，药师要去询问 患者，之后在电子病历系统中找到患者的药房（全美 范围），将电子处方发送过去。 ?患者出院如果是回家，会得到一份详尽的出院指南，患者出院如果是回家，会得到一份详尽的出院指南， 包括用药说明。如果是去护理机构，药师就直接把信包括用药说明。如果是去护理机构，药师就直接把信 息发给护理机构，不用给患者打印。息发给护理机构，不用给患者打印。药学干预及记录药学干预及记录?追踪之前进行干预的患者，并更新纪录（追踪之前进行干预的患者，并更新纪录（ivent）?药师干预的记录，是不同班次药师之间交流的平台。药师干预的记录，是不同班次药师
15、之间交流的平台。?如用如用TPN的患者，需要每天根据电解质的情况调整；的患者，需要每天根据电解质的情况调整；?或每天查看所负责病区新出来的细菌培养和药敏结果，据 此对抗菌药进行调整。或每天查看所负责病区新出来的细菌培养和药敏结果，据 此对抗菌药进行调整。?另外医生首次下医嘱时，注明了另外医生首次下医嘱时，注明了“per pharmacist”的，之 后医生就不再管了，全部交给药师来监测、调整，药师也 就要每天查看并进行记录。的，之 后医生就不再管了，全部交给药师来监测、调整，药师也 就要每天查看并进行记录。静脉转口服静脉转口服The Nebraska Medical Center Pharma
16、cy Department Initiatives The Nebraska Medical Center Adult IV to PO Conversion Program If the patient is on this IV medication. Convert patient to this PO medication if they meet criteria for conversion. Drug Regimen Drug Regimen Bioavailability Month/Year Initiated Azithromycin (Zithromax) 250 mg IV q24h 500 mg IV q24h Azithromycin (Zithromax) 250 mg PO/NG q24h 500 mg PO/NG q24h 37% 9/2000 Caffeine Citrate (Cafcit) Maintenance dose: 5mg/kg ca
