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1、辨病和辨证相结合中的取舍南京市中医院潘文奎 辨病和辨证相结合，这已是目前临床上常见的做法，其形式多种多样。辨病与辨证是两 种医学理论对疾病的不同认识，因此在结合过程中，必然会发生两者基本一致或相互矛盾的 情况，在这两种情况下其结合中的取舍又各有其不同。在辨病和辨证基本相同的情况下，中西医对疾病的认识基本一致，往往两者都反映了该 病例的主要病理改变，因此在指导临床的治疗中，就可密切结合两者的理论，取长补短，抓 住重点，往往能够提高疗效，缩短疗程。如肺炎病人，我们通过 141 例的临床分析，发现其 中 92.3%属于中医肺经热盛的证候，在治疗上，西医运用抗菌素消炎，中医则用银翘散、麻 杏石甘汤等清
2、肺热，经实验研究，这些清热药物大部分有消炎杀菌作用。可见两者理论基本 一致，虽分别采用西药、中药或中西药物综合治疗，都可取得良好疗效。在辨病和辨证不相一致的情况下，有时两者对疾病的认识完全相反，在治疗法则和具体 措施上可完全对立，这时如何将辨病和辨证结合起来，是值得研究和推敲的问题，因为我们 决不能盲目地取舍，而必须认真地做好“病” 、 “证”的对立统一工作，在多年的临床实践中， 我们大体的做法是:一、在辨病诊断为主时，应抓住主要型别的治则用药。在西医辨病诊断基础上，进行中医辨证分型，这是目前最常见的中西医结合形式。但一 个病究竟应分成哪几个型或证，各家见解不一，即使有了分型也不能机械地死搬硬
3、套。毛主 席教导我们:“在复杂的事物的发展过程中，有许多的矛盾存在，其中必有一种是主要的矛 盾” 。在临床各病的分型统计中，不论用八纲分型，用脏腑分型，其中常有一型占主导地位， 为全病例的大多数。如对慢性气管炎的分型研究中，不论是四型或六型分类法，虚寒型(寒 痰型)总是占大部分，1972 年至 1975 年我院治疗的慢性气管炎病人中，其所占比例分别为 65.5%、77.8%、69.3%、72.8%。可见在慢性气管炎的病人中，西医虽认为是炎症，中医却认 为是肺虚、寒痰为主。抓住这一情况，必须选用具有温肺散寒、补虚益气、化痰平喘止咳作 用的药物，我们曾选用以棉花根为主的药物，如复方棉花根克咳宁(由
4、棉花根、麻黄、 白毛夏枯草、佛耳草组成)予以普遍治疗，取得了 74.3%有效、32.8%显效的效果。实践证明， 抓住主要型别的治则用药，一般会有较好效果的。但以主要型别的治则用药治疗，仅是求得了中西医辨病与辨证的统一，并不等于能统治 所有病例，因此，我们决不能拘泥于此而演变成一病一方的机械的格局，还必须结合具体病 例的具体情况，采用分型或对症加减的办法，真正做到有的放矢。二、注意在疾病全过程中各阶段证型的变化。在疾病的全过程中，症情会随着病情的变化而变化。症情变化，则中医的“证”也就随 之而异，我们在辨病与辨证时，必须注意到证情的变化，在治疗时，也必须因人、因时、因 证之不同而变换治则和用药。
5、在广泛的临床实践中，我们也初步摸索到某些病种的不同阶段 证型的变化。如中风病，我们观察到其全过程大体可分三个阶段，即初起卒中时，尤其是脑 溢血者，往往以肝阳夹痰上扰清窍为主；神志清 醒后，往往以口眼斜、半身不遂之脉络 痹阻为主要表现；若久延不愈，则可转入肝肾阴亏之第三阶段。因此，在治疗时，初期应以 清肝息风、化痰开窍、通腑泄浊之中药配合西医脱水、降压、防止感染等措施，使之尽快脱 险清醒；偏瘫期则以活血通络之中药为主，并可配合针灸、脑超声波冲击治疗等措施；后期以地黄饮子为主，滋肾养肝，并辅以通窍活络之品。针对病情的各种不同证型，采用不同治 则，即可有效地提高疗效，缩短疗程。又如小儿肺炎，在急性期
6、多为痰热壅肺证型，经用抗 菌素可有效地控制感染，使发热迅速消退，但其中有部分病儿热退咳平后，肺部之湿性罗音 却持续存在，此时，西医辨病认为肺炎未愈，但继续使用抗菌素往往并无效果；而中医辨证 则认为已非痰热蕴肺之证，而为病后肺气未复，通调水道失司之故，采用通阳利湿之药，即 可促使湿罗音消失，病情向愈。可见，我们把病全过程的统一性和各阶段证的特殊性结合起 来考虑，是很有必要的。但在考虑病的各阶段证候变化时，不能只注意临床证的变化，而忽视病的整体。如我院 用越婢加术汤治疗风湿性关节炎急性活动期湿热偏盛型的患者，效果良好，一般 57 天就 可使发热、汗出、关节红肿等湿热证象消退，如从辨证施治考虑，此时
7、必须更方换药。但往 往停用越婢加术汤，即出现体温反跳现象，诸症丛起，经检查发现此时血沉尚未满意下降， 从病的观点来看，风湿活动尚未控制，治疗尚不彻底。因此，我们在这阶段舍证从病，效不 更方，再用 1 周以巩固疗效，使风湿活动得以完全控制后，再改方换药予以调理。从以上治疗结果可见，在注意到疾病的全过程时，必须抓住各个不同阶段的证，针对不 同质的矛盾，用不同质的方法处理，才能收到予期的效果；在观察到各阶段证的不同时，又 注意到病的一致性，有机结合，收效更著。三、以辨证立法为主时，应考虑各病种病理的不同改变。中医在整体观念的指导下进行辨证施治，立法用方常有“同病异治” 、 “异病同治” ，此 处所指
8、的病，虽指的是中医病名，如今也沿用于西医的病名诊断，尽管西医诊断各种病种有 其不同的病原和病理变化，但有不少病却有中医同一证候表现，因此辨证立法时常是同一治 则。如中风、冠心病、脉管炎、痛经等病，我们均以活血化瘀治则为主，但用药并非千篇一 律，而根据其不同病理，予以不同配伍，中风证佐以平肝化痰，冠心病辅以通阳泄浊，脉管 炎加用温经通络，痛经病配合疏肝理气，这都是以证为主、以病为辅，辨证和辨病相结合的 事例。又如中心性视网膜脉络膜炎，我们辨其主证为肝肾不足、精血不充、目失所养，故以补 益肝肾、养血明目之“明珠饮”(我院协定处方)主治，而又不拘泥于此一病一方，还根据眼 底不同的病理改变，分别加药进
9、治，如黄斑区有水肿者，加入车前、泽泻、茯苓、赤小豆等 利水渗湿之品；黄斑区有渗出物及陈旧性病灶者，增入丹参、红花、赤芍等活血化瘀之药； 水肿、渗出物均有者，二组药物同时并用，以此辨证辨病相结合的方法，经治 107 例、140 只患眼，取得了患眼 98.58%有效、85.26%痊愈的良好效果。在以辨证为主时，结合疾病的病理变化及伴随症状的不同，方药随病、随症而出入，这 样既可提高疗效，又不会陷入一病固定几证，一证固定一方，一方固定几味药的“套方”习 俗。四、以临床疗效为准则，舍病从证或舍证从病。舍病从证或舍证从病这是西医辨病、中医辨证两者对疾病认识完全不同时所采取的措施。 在辨病和辨证相互矛盾的
10、情况下，如何结合，又如何取舍呢?毛主席教导我们“判定认识或 理论之是否真理，不是依主观上觉得如何而定，而是依客观上社会实践的结果如何而定。 ” 在这种情况下，主要是靠实践，并广泛吸取他人的先进经验，包括“失败”的经验教训，才 能恰到好处地做好结合和取舍工作。如治疗肠梗阻病，以往西医有主张使肠腔休息的，而 中医以“六腑以通为用”的理论采用通腑攻下法，两者指导思想完全相反。在处理这种矛盾 方面，天津南开医院给我们提供了宝贵的经验，他们运用中医攻下法，以大承气汤治疗肠梗 阻取得很好疗效。但这并不是说所有的肠梗阻均可以“舍病从证” ，该院总结分析了 180 例， 将肠梗阻按其病理性质划分成中药治疗的非
11、适应证、相对适应证及最宜适应证，这就更全面 地为中西医结合工作中病证取舍提供了范例。又如慢性肾炎肾变期的患者，中医辨证多属脾肾阳衰、阳虚水泛，但迭用补益脾肾、温 阳利水的中药疗效不显。我院曾对 80 例慢性肾炎的中医治则进行了疗效分析，发现健脾利 水法的有效率仅 14.6%，而宣肺利湿、益肾固涩法的有效率却高达 80.0%和 70.0%，因此， 我们对某些非“风水”证的慢性肾炎浮肿病例舍证从病，以宣肺利湿法进治，达到了消肿的 目的。所以，我们认为在辨病与辨证相矛盾的情况下，其中某一种情况仅是对当时疾病表面现 象的认识，还没有深入地抓住其本质，而另一种情况则可能更接近疾病的本质，我们既不能 过分
12、强调辨证，也不能刻板地局限于疾病的诊断，应全面地正确地认识疾病，透过现象看本 质，真正捉住主要矛盾，那么，舍证从病还是舍病从证的问题就可迎刃而解了。五、关于“无病”从证及“无证”从病。病的诊断和证的辨别都沅于具体病人的体质、症状、体征及有关检查等方面，在某些情 况下，病人虽已罹病，但“无”证可辨或“无”病能明确诊断，因而，在中西医结合中出现 了所谓无病从证、无证从病的诊疗形式。此所谓之“无”并非真正的“无” ，只是根据目前的诊疗技术所取得的客观依据尚不足 以明确诊断或明显地形成一证候，但还是有某些迹象可作有关病种诊断的线索或证候归类的。 如在从事汞作业或接触汞试验的工人、教员中，有部分同志虽未
13、达到汞中毒的严重程度，临 床无明显症状，但其已有汞吸收存在，尿汞测定已超过正常含汞量，此时中医辨证确“无证” 可辨，但我们分析了 38 例汞吸收病人的临床症状后，发现其中大部分患者具有肝肾不足或 阴虚肝旺的表现，仅少数患者无阴虚之迹象，结合“水银阴毒之物，人体沉著下焦，肝肾受 损”的特点及病人尿汞升高的结果，我们认为尚未见阴虚证象者是因为汞毒入体尚未酿成正 虚之候，治疗时当以解毒驱汞为主要法则，面对已有肝肾阴虚的病人，则即要驱汞解毒，又 要养阴和营。对前组的治疗可以说是无证从病施治，但实际上是寓有中医辨证立法的内容。无病从证、无证从病虽是中西医结合的一个形式，但我们决不能满足以从证或从病，而
14、必须进一步明确诊断，明辨证候。辨病与辨证相结合，是中西医结合在临床工作中的一个重要途径，只要我们在结合中取 长补短，正确取舍，有机结合，逐步从感性认识上升到理性认识，找出它的规律性，提出新 的理论、新的治疗法则和新的组方用药，这就有利于创造新医学新药学。但中西医结合的内 容还很多，我们决不能满足于辨病与辨证的结合，还需要进行大量的有关中西医基础理论的 研究，使之相互促进，融会贯通，创造出新的学说，再通过临床检验、纠正、补充、完善。 让我们高举毛主席的伟大旗帜，遵循周总理的谆谆教导，在英明领袖华主席为首的党中央领 导下，努力实践，不断总结，毛主席的创造新医学新药学的伟大理想一定能在本世纪内实现。(本文发表在 1978 年 2 期第 41 页上)
