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1、校外青少年基线调查问卷校外青少年基线调查问卷编制单位：联合国儿童基金会编制单位：联合国儿童基金会 有有 效效 期：期： 2006 年年2010 年年 调查对象类别：调查对象类别：15-24 周岁校外青少年周岁校外青少年 调查地址：调查地址：_县（市、区）县（市、区）_乡（镇、街道）乡（镇、街道）_村（居委会）村（居委会） 调调 查查 日日 期：期：_年年_月月_日日 注意事项：注意事项：(1)(1)请仔细逐题阅读问卷，在所选择的答案前的方框内打请仔细逐题阅读问卷，在所选择的答案前的方框内打“”“” ，并根据提示回，并根据提示回 答与之相对应的后续问题，将答案填写在横线处；答与之相对应的后续问题
2、，将答案填写在横线处； (2)(2)若选择若选择“其他其他”则需具体注明，将内容填写在横线处。则需具体注明，将内容填写在横线处。一、个人及家庭基本情况一、个人及家庭基本情况1您是哪年哪月出生的？_年_月 2您的性别？ 3您是什么民族？ _ 4您的受教育程度？ （填写相对应的代码，其中“x”代表“几”年级： 0：文盲； 0x：小学 x 年级； 1x：初中 x 年级； 2x：高中 x 年级；3：未上学但 能认读本民族语言； 4：中专及以上） 5你离开学校多长时间了？一年以内 一年至两年 两年至三年 三年 以上 6不上学的原因是什么？没有钱 劳动负担重 不想上学 已毕业 其 它原因，请注明 7你的原
3、居住地 你什么时间来到本地 8(1)您目前的主要生活来源？务农 打工 经商 跟父母要钱 其他 （注明）_ (2)你目前的职业是什么？_ (3)平均月收入(毛收入)是多少？ 元 (4)平均月支出是多少？ 元 9您家中有几口人(含本人)？ ，有几个 18 岁以下的兄弟姐妹 (不含本人)？ 父母状况年龄婚姻 状况存亡 状况文化程度职业平均月收入 (毛收入)犯罪、病史、吸毒 史等父亲母亲注：婚姻状况填写以下情况：已婚，离婚后再婚，离婚后未再婚，丧偶，其他，请注明 存亡状况填写以下情况：健在，已故犯罪、病史、吸毒史等填写以下情况：有无犯罪记录；是否患过重大疾病；是否有吸毒经历二、日常活动及参加培训状况二
4、、日常活动及参加培训状况1.平时从事以下哪些活动（可多选）？ 打工；田间劳动；放牛；做饭；带小孩；与朋友玩； 学习； 呆在家里，什么都不干；网吧上网； 在家上网； 其它，请注明 2.平时经常跟哪些人接触？ 家人；同学；恋爱对象；工作同伴；其他朋友；3.最近一年内，你是否接受过生活技能培训？是 否 如果选择“是” ，每次培训时间？ 主办方是？ 参加了几次？ 培训地点？ 什么培训内容？ 4.你是否接受过职业技能培训？是 否 如果选择“是” ，每次培训时间？ 主办方是？ 参加了几次？ 培训地点？ 是否收费？ 什么职业技能？ 是否有人给你提供与技能相关的工作机会？是 否 如果选择“是” ，你是否满意？
5、 如果选择“否” ，若开展职业技能培训，你希望学习哪方面的技能？ 5.(1)是否接受过青春期、生殖健康等方面知识的教育培训？是 否 如果选择“是” ，在哪里接受的培训？ (组织培训的机构名称) 如果选择“否” ，若有这方面培训，你会参加吗？ (2)你最希望学习哪方面青春期的知识？ 6.你见过或听说过，宣传艾滋病知识或帮助受艾滋病影响儿童的爱心大使、志愿者或同伴 教育员吗？ 是 否（若选择（若选择“否否” ，直接跳至三），直接跳至三） 你参加过由爱心大使、志愿者或同伴教育员组织的预防艾滋病宣传教育活动吗？是 否 你参加过担任爱心大使（志愿者、同伴教育员、活动的组织者或执行者）的培训吗？ 是 否
6、若选择“是” ， 接受了几次培训？ 在哪接受的培训？ (组织培训的机构名称)什么内容？(请举例) 你有没有以爱心大使（志愿者、同伴教育员、组织者或执行者）的身份参加 或组织关怀活动？ 有 没有若选择“有” ，参加或组织了几次活动？ 在哪里参加的活动？ (组织活动的机 构名称)什么内容？(请举例) 若选择“没有” ，为什么没参加活动？ 若选择“否” ，你愿意参加培训吗？愿意 不愿意 无所谓三、艾滋病预防知识与服务情况三、艾滋病预防知识与服务情况1.你听说过艾滋病吗? 一年前就听说过 最近一年内听说过 没有听说过 若“听说过” ，你最近一年内与同伴讨论过艾滋病的次数 ，为什么讨论？ 2.(1)你了
7、解毒品/性病/艾滋病吗？是 否若选择“是” ，你的知识来源于哪里？ 书本 报纸 电视 网 络 广播 参加培训班 宣传资料 其他 途径 (2)你有没有去咨询过这方面的知识？有 没有 若选择“有” ，咨询过多少次？ 去哪里咨询？ (开展咨询服务的机构名称) 3.(1)你是否知道当地（市、县）哪里提供预防艾滋病自愿咨询检测服务？ 知道 不知道 如果“知道” ，在哪里？ (开展该服务的机构名称) (2)你是否进行过艾滋病相关咨询？是 否 (3)你是否接受过艾滋病检测？是 否 (4)检测后是否再进行过咨询？是 否 4.你知道到哪可以得到免费安全套吗？ 知道 不知道 如果“知道” ，在哪？ (机构名称)
8、5.你知道到哪可以得到免费清洁针具吗？ 知道 不知道 如果“知道” ，在哪？ (机构名称) 6.你知道哪里可以得到美沙酮维持治疗吗？ 知道 不知道 如果“知道” ，在哪？ (机构名称) 7.你认为艾滋病感染者可以和普通人一起工作、学习、玩耍吗？可以 不可以 若选择“可以” ，为什么？ 若选择“不可以” ，为什么？ 8.你是否接受过 10 条艾滋病核心信息宣传教育培训？ 是 否如果选择“是” ，请说出三条核心信息1 2 3 9.回答下面问题(单选)：艾滋病知识艾滋病知识 1.一个看起来健康的人可能是艾滋病病毒感 染者吗？ 可能 不可能 不知道8不使用安全套的性行为是否会增加艾滋 病感染的危险性？
9、 是 否 不知道2. 被蚊虫叮咬了可能感染艾滋病病毒吗？ 可能 不可能 不知道9. 目前艾滋病可以预防吗？ 可以 不可以 不知道3. 与艾滋病毒感染者共桌吃饭可能得艾滋病 吗？ 可能 不可能 不知道10. 您在广播上听说过艾滋病知识宣传吗？是 否 不知道4. 与艾滋病毒感染者握手可能得艾滋病吗？ 可能 不可能 不知道11. 您们村有过预防艾滋病宣传活动吗？ 有 没有 不知道5. 与艾滋病毒感染者有性关系可能引起艾滋 病吗？ 可能 不可能 不知道12. 您与艾滋病感染者是否一起吃过饭？ 是 否 不知道6. 与艾滋病毒感染者共用注射器吸毒可能得 艾滋病吗？ 可能 不可能 不知道13.艾滋病病毒可能
10、通过怀孕、分娩和哺乳 由母亲传给婴儿吗？ 可能 不可能 不知道7. 与艾滋病毒感染者共用劳动工具可能得艾 滋病吗？ 可能 不可能 不知道14.怀疑感染艾滋病病毒的孕妇如果尽早到 疾病预防和妇幼保健部门咨询、检测、治 疗，可大大降低生下感染孩子的危险性吗？可能 不可能 不知道15 岁以上岁以上(含含 15 岁岁)青少年填写以下问题：青少年填写以下问题：四、行为意识状况四、行为意识状况1.你是否有过性行为？是 否 ( (若选择若选择“否否” ，则跃至，则跃至 2.(5)2.(5) 若“是” ，第一次性行为的年龄？ 岁 初次性行为的对象？恋爱对象；朋友；工作同伴；商 业性伴 最近三个月内，是否有 1
11、 个以上的性伴？ 是 否 若“是” ，有几个性伴？ (女青年回答)是否与比自己大 10 岁以上的男性发生性关系？是 否 若“是” ，有几个性伴？ (男青年回答)是否找过“小姐”？ 是 否 若“是” ，是否使用了安全套？是 否 2. (1)第一次性行为使用安全套了吗？用了 没用 记不清 (2)在最近一次性行为中是否使用安全套？是 否 (3)发生性行为时是否一直坚持使用安全套？是 否 (4)发生性行为时是否从不使用安全套？是 否 (5)你是否知道未使用安全套的性行为会加大感染艾滋病的危险？知道 不知 道 3.(1)你认为吸毒对人的身体有益处吗？有 没有 (2)在你经常接触的人中有吸毒的吗？有 没有
12、 若“有” ，他们中有静脉注射吸毒的吗？有 没有 (3)你是否吸过毒？ 是 否 若“是” ，你最近三个月吸毒品了吗？有 没有 一般一天吸多少次？ 一天吸多少钱？ 钱是怎么来的？ (获得钱的途径) 你有没有静脉注射？ 有 没有 你有没有与别人共用注射器？ 有 没有 若“有” ，为什么会共用注射器？ 若“否” ，你认为自己会受到同伴的影响也去吸毒吗？会 不会 (4)你是否知道共用注射器吸毒会加大感染艾滋病的危险？是 否 4.“出于礼貌，你愿意接受陌生人送的礼物吗？” 愿意 不愿意 说不准 5.“当你熟悉的同学递给你一支烟时，你会接吗？” 会，很情愿 会，虽不太愿意却不好拒绝 不会，我能找一些借口委婉拒绝 不会，态度坚决地拒绝 6.对下面的说法，请你做出“同意” 、 “不同意”或“说不准”的判断(单
