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1、邵万金介绍： 美国结直肠外科医师学会（ASCRS）会员，Global Journal of Surgery编委 江苏省中医院肛肠外科 地址：南京市汉中路 155 号 E-mail:排便梗阻综合症（排便梗阻综合症（ODS）的诊断和治疗选择）的诊断和治疗选择-STARR 手术手术慢性便秘是临床常见症状，西方国家人群的发病率占 2-30%，而中国人群的发病率尚不清楚，便秘对生活质量的影响是显而易见的，其中约 30-50%的便秘病人为排便梗阻1，2。典型的症状包括排便时疼痛、排便极度费力、蹲厕时间延长、两次排便间隔时间长达 5-10 天、站立时伴有会阴部疼痛或不适、不完全排空感以及频繁多次排便1。当这
2、样的病人来就诊时，就要做详细的检查，明确便秘的原因，选择适合病人的治疗方法。一般性检查包括详细的询问病史，直肠指检和肛门镜检查，查血，钡灌肠或结肠镜检查，必要时作直肠病理检查。然后再作肛门直肠功能检测，如肛门直肠测压，气囊逼出试验，直肠顺应性，肌电图，运输试验，排粪造影和腔内超声。首先要鉴别引起排便梗阻的原因3，即功能性和机械性， 功能性排便梗阻的原因有自发性巨直肠，失弛缓，会阴下降综合症和孤立性直肠溃疡综合症。巨直肠巨直肠巨直肠是指在骨盆缘水平直肠腔扩张达 6cm，或肛门直肠测压直肠容量达 450ml 以上，特别是儿童巨结肠是由于肠肌丛受损和直肠异常的运动功能，手术治疗行肛门直肠肌切除术或
3、Duhamel 手术。失弛缓失弛缓失弛缓也称为盆底痉挛和盆底运动失调，是排便时外括约肌和耻骨直肠肌异常收缩，不能松弛盆底和肛门括约肌所致，失弛缓的治疗很困难，因为这类病人往往对药物治疗不敏感，如大便软化剂和硝苯地平。生物反馈治疗的成功率为 70-78%4。注射肉毒素能临时缓解症状，但仍是研究性治疗。行耻骨直肠肌切断术是有效的 5。会阴下降综合症会阴下降综合症会阴下降综合症是排便过度用力和会阴部肌肉变薄弱所致，也可能是过度牵拉损伤会阴神经引起的。保守治疗包括大便软化剂，括约肌训练，避免用力。外科治疗行肛后修补术，纠正肛直角。孤立性直肠溃疡综合症孤立性直肠溃疡综合症孤立性直肠溃疡综合症 68%发生
4、在直肠前壁距肛缘 4-10cm，这类病人常伴有反应性耻骨直肠肌异常收缩。常常与排便费力和直肠脱垂（部分或完全性）有关。治疗包括局部用激素，大便软化剂以及生物反馈4，如伴有直肠脱垂，应行手术治疗。引起排便梗阻的机械性原因包括狭窄、新生物、肠疝、肠套叠、直肠脱垂和直肠前突。狭窄狭窄狭窄常继发于手术或创伤，保守治疗包括应用大便软化剂和灌肠、扩肛。手术治疗包括狭窄切除或切开、括约肌切断或肛门成形术。新生物新生物应查结肠镜排除新生物。肠疝肠疝肠疝是小肠突入 Douglas 窝所致，治疗应闭合扩大的 Douglas 窝。直肠脱垂或肠套叠直肠脱垂或肠套叠直肠脱垂或套叠是直肠部分或全层脱出，脱出位于肛管内（看
5、不见）属于一度脱垂，用力排便时可见脱出肛门为二度，脱出肛门外为三度。直肠脱垂或肠套叠的原因包括提肛肌松弛、Douglas 窝过深、直肠乙状结肠过长、洞状肛门、直肠水平位消失（由于骶直松弛或分离） 。直肠内脱垂的分类见图图 16，脱垂至肛肠环平面为一度，脱垂至齿线为二度，脱垂至肛缘为三度。外科治疗包括经腹直肠固定（用补片或不用补片）伴或不伴乙状结肠切除术、经会阴直肠乙状结肠切除术（Altemeier 手术） 、经肛吻合器直肠切除术（STARR手术） 。直肠前突直肠前突直肠前突是直肠壁通过直肠阴道膈缺损处向阴道内膨出形成的疝。传统认为是直肠阴道膈缺损引起的，而不是直肠本身。原因可能是直立姿势、阴道
6、分娩、慢性腹压增加（便秘和用力） 、先天性或遗传性盆底支持系统薄弱。典型的症状是不完全排空感或阴道内膨出，常用手指帮助排便。需做排粪造影才能明确诊断，对直肠前突的大小和排空能力作出评价。直肠前突的分类见图图 27。直肠前突的手术指证仍有争议，不过当有症状的直肠前突大于 3cm 或在排粪造影不能完全排空时，大多数外科医师还是赞成手术修补，手术治疗包括经阴道、经会阴和经肛门途径。总的手术成功率在 80-95%8、9排便梗阻综合症（排便梗阻综合症（ODS）的手术选择）的手术选择-STARR 手术手术STARR 手术是 Longo 在 2001 年推出的一项新技术,是用双 PPH吻合器（PPH-01
7、或 PPH-03,Ethicon Endo-Sergery）作经肛直肠切除术（Stapled Trans-anal Rectal Resection,STARR ） ，切除多余的直肠，纠正异常的解剖结构，是一种微创手术， 文献上也称为 PPH-STARR。术前评价包括 Longo ODS 评分11、Cleveland 便秘评分系统12、症状严重度评分13,便秘病人生活质量评分14，肛门失禁Wexner 评分15。其适应症（手术指证）就是单纯由直肠前突和/或直肠粘膜内脱垂、内套叠引起的排便障碍，经保守治疗无效（如生物反馈） ，Longo ODS 评分9 分。根据国际 STARR 手术研究合作组提
8、出的诊治流程（见表 1）16,包括纳入标准和排除标准、临床检查和评价。PPH-STARR 手术操作采用国际共识推荐的标准化技术17、18。表表 1.国际 STARR 手术合作组诊治流程图（ Oct 26-28,2006）检查方法动态影像学检查后的治疗选择结肠镜排除肿瘤和炎性肠病 经保守治疗失败（泻药、灌肠、饮 食）病史 ODS 评价（评分） 肛门失禁评价（评分） 泌尿生殖症状 生活质量/病人动机评价会阴检查 直肠镜（静息/用力） 泌尿生殖检查排粪造影/会阴造影或动态 MRI 肛门直肠测压和腔内超声只有 伴肛门失禁或疑有括约肌损伤时， 否则不是必须的 结肠运输试验如果疑为慢运输临床和形态学证实
9、仅有内脱垂/直肠前突临床和形态学证实 内脱垂/直肠前突伴有其他 形态学异常 肠疝（低和稳定） 乙状结肠疝（低和稳定） 泌尿生殖器脱垂 直肠外脱垂治疗相关疾病重新评价 ODS 症状，如有效临床和形态学证实 内脱垂/直肠前突伴有盆底 运动失调生物反馈重新评价 ODS 症状，如有效临床和形态学证实 内脱垂/直肠前突伴有肛门 失禁不伴括约肌 缺损伴括约肌缺损根据主要症状 和个人经验实 施个性化治疗STARRSTARRSTARR生物反馈和 骶神经刺激骶神经刺激STARR重新评估从 2006 年开始，欧洲 STARR 手术开始注册进行多中心研究，2009 年发表了 2838 例病人的研究结果13，该研究报
10、告术后症状和生活质量显著改善，术后最常见的并发症：疼痛（7.1%） 、尿潴留（6.9%） 、出血（5.0%） 、 感染（4.4%） 、急便感（20%） 。2001-2006 年西班牙多中心研究结论19认为 STARR 手术并发症少，住院时间短，是治疗排便梗阻综合症的有效方法。根据 2009 年意大利米兰的一项研究11，认为 STARR 手术治疗内脱垂伴直肠孤立性溃疡是有效的，并发症少，随访 2 年 无复发。意大利另一项多中心研究发现20，85 例实施 STARR 手术的病人中，随访 17 个月，55 例（65%）报告主观症状有改善，术前有三个或以上排便梗阻症状的病人中，术后 58%报告主观症状
11、改善（p0.01）,术前症状的单因素分析发现，手指排便（p0.01） 、伴失弛缓（p0.05） 、肠疝（p0.05） 、大的直肠前突（p0.05） 、排便次数少（p0.05）和不完全排空感（p0.05）的病人治疗效果最差。术前肛门失禁 15例（17%） ，术后 8 例肛门失禁痊愈，4 例肛门失禁无改变，3 例肛门失禁加重，另外新发生肛门失禁 5 例（6%） 。术后出血是最常见并发症，发生 5 例（12%） ，其他术后并发症：急便感 9 例（11%） ，里急后重 5 例（6%） ，会阴部疼痛 9 例（11%） ，性交疼痛 1 例（1%） ，直肠前突术后复发 25 例（29%） ，残留内脱垂 24
12、 例（28%） ，其中 16 例需要再手术。因而认为 STARR 手术的疗效是可以接受的，但再手术率高，病例的选择很重要。总的并发症发生率 7-36%11、13、18-20、22-30，而大部分并发症是属于轻微并发症（Grade ：不需要干预） ，不需要处理，或经保守治疗即可治愈，少部分并发症属于 Grade b(需在全麻下手术干预)21。有关极少数严重并发症（Grade b）的报告很少，Titu 报告直肠阴道瘘1 例22，Gagliardi 报告直肠阴道瘘 3 例23,Schwandner 报告直肠坏死 1 例24。文献报告总的成功率 60-90%11、13、18-20、22-30。Rebo
13、a 研究观察 STARR 手术对肛门功能的影响，发现肛门直肠测压术前与术后相比无显著差异，所以认为 STARR 手术对肛门功能没有影响25,同时 Titu 研究也认为 STARR 手术后肛门失禁得到改善22。Lehur 作了迄今为止唯一一项随机对照研究（STARR vs.生物反馈）28，将 119 例病人随机分组，一组作生物反馈治疗，一组行 STARR 手术，随访一年后，生物反馈治疗的成功率为 33%，STARR 手术的成功率为 81%，认为 STARR 手术治疗排便梗阻综合症比生物反馈更有效，这样，病人首先经生物反馈等非侵袭性治疗失败后，再行 STARR 手术。2007 年 Longo 推出
14、一种改良的新吻合器 CCS-30 Contour Transtar ( Johnson 349: 1360-8.2. Higgins PD, Johanson JF. Epidemiology of constipation in North America: a systematic review. Am J Gastroenterol 2004;99: 750-759 3. Pescatori M, Zbar AP, Reinterventions after complicated or failed STARR procedure Int J Colorectal Dis 2009;2
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