三明公立医院改革的理论解读

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1、1 三明公立医院改革的 理论解读 三明医改做法与成效已经得到广泛承认 介绍总结三明医改做法与成效的文章或著作已经很多 李玲 三明模式 ” J2013(9):38 财政部社会保障司 .“三医 ” 联动 ,向综合改革要红利 福建省三明市公立医院改革调研报告 J2014(6),46 江宇 . 三明公立医院改革的经验和启示 2014年5月 19日 . 应亚珍 三明市公立医院改革调研报告 J2014(10):30 詹积富 M海峡出版发行集团 ,福建人民出版社 ,2014年 12月第 1版 . 那非丁 “三明模式 ” 的启示 2015(7). 三明公立医院改革的特点 精准：部位抓得准，问题抓得准。 有效：

2、措施得力、效果明显。 彻底：涵盖所有公立医院、所有药品耗材；所有关键环节。 系统：环环相扣，密切配合，形成合力。 巧妙：破立结合，激励与约束结合，合理平衡各方利益。 但是也存在一些质疑与争议 比如， 行政强势介入背离国际医疗改革趋势； 回避财政投入责任； 强化财政、卫生等部门的职权，削弱社会保障部门的职能； 不可持续、不可复制、不可推广。 理论解读与概括成为迫切任务 三明医改对认识中国医改国情有何启示？ 三明医改体现了公立医院改革与治理的哪些规律？ 只有认清这些问题，从理论上正确解读、概括三明医改的实践，才能在特殊性中把握普遍性，更好的借鉴推广三明医改的经验。 三明公立医院改革的七点理论启示

3、其一：深刻揭示我国医改国情及改革红利所在 其二：充分展示公立医院改革的重要性 其三：阐发了公立医院改革的最根本原则 其四：展示良好治理至关重要 其五：抓住了薪酬制度的核心环节 其六：论证了公立医院的存在意义 其七：全面充分展示了政府在公立医院改革中的应有作用。 其一：深刻揭示我国医改国情 及改革红利所在 实践是认识国情的最有效途径。 三明医改实践中，各种情况、关系和利益都得到最好展示，它表明：在我国 药品浪费之庞大； 制度扭曲之严重； 无所作为之普遍； 改革红利之巨大。 其二：充分展示公立医院改革重要性 公立医院是我国医疗服务的主体，是资源到服务的转换器，是医保资金的水龙头，是医疗机构上下联动

4、的枢纽，是药品销售的主渠道 。公立医院改革的成败，很大程度上决定着医改的成败。 医疗保障，筹资 是基础，服务管理是关键。医保资金能否得到善用，转化成优质、高效的医疗服务，关键依靠医院。 没有医院的支持配合，医保发展不可持续。 公立医院改革滞后或不到位，在抵消或侵蚀基层医改和基本医保的效果。 在三明， 22家公立医院改革抓好了，全市医改的面貌就为之一新。 其三：阐发公立医院改革最根本的原则 三明的 “ 三个回归 ” ：公立医院回归公益性质，医生归回看病角色，药品回归治病功能。这是对公益性原则的展开，是最有价值的医改思想，所有政策设计都围绕此展开。 切中中国现实：在构建社会主义市场经济过程中，无意

5、中形成逐利机制，公立医院成利润最大化的企业，医生成推销药品的商人，药品成牟利的商品。 符合医学规律：医学目的、医学规范。 经济政策与经济机制，要帮忙不添乱。要帮忙就是要有助于实现医学目的、遵循医学规范，不添乱就是不要制造道德冲突与困境，干扰职业道德和专业精神。公立医院，如果在经济制度设计中违背了其规律和要求，即使政府给予投入，也会出现“ 公立医院的身份、私立医院的行为 ” 。这不是公立医院本身的问题，而是具体机制设计问题。 过去 30多年，不合理的经济机制（即逐利机制）扭曲了公立医院的目标和医生的医疗行为；到了彻底系统纠正的时候了。 其四：展示良好治理至关重要 公立医院的实质，就是院长受政府委

6、托组织医务人员提供公共医疗卫生服务的公共服务机构。 公立医院治理就 是政府作为公立医院所有者与公立医院管理者之间的责、权、利的制度安排。 公立医院治理的 目标 ，是促使管理者最大程度地实现所有者的目标，或者代理问题最小化。 治理机制的存在与作用，是公立医院与私立医院的 本质差异 ，是政府干预 最深刻、最有力的方式 ，也是举办公立医院的 制度优势 之所在。 舍弃公立医院的独有干预方式，采取类似私立医院的干预方式，是舍本逐末、买椟还珠。在新自由主义的影响下，政府作为公立医院的所有者消失了，被强调的是竞争、购买、监管等职责。但是竞争有局限，购买有契约失灵，监管有不足。 公立医院改革的概念框架 公立医

7、院管理体制 调控机制 治理机制 补偿机制 监管机制 运行机制 管理服务 政府 政府医院之间 医院内部 关系变化 分工 竞争 合作 行为变化 服务体系 结构 布局 层次 运行绩效 功能 安全 质量 成本 效率 回应性 来源：钟东波（ 2012），公立医院改革的概念框架，中国卫生政策研究，2012年 4月第 5卷第 4期， 5 治理机制的核心地位。涉及三个环节：权力配置；院长选任；院长激励约束。 医院的激励约束机制 补偿机制（购买者） 管理体制与治理机制（ 所有者 ） 医院 监管机制（监管者） 竞争机制（竞争者） 行为变化 资源配置、绩效变化 调控机制（调控者） 公立医院治理和私立医院监管的差异

8、公立医院治理 （ 私立医院监管 (权力来源 所有权（政府作为所有者） 法律授权（政府作为拥有普遍强制力的社会管理者） 权力内容 拥有剩余控制权，无限；政府拥有包括广泛的内容，管理层任免、资产、财务等。 法律授予，有限；政府权力一般仅限于规范标准、质量安全等方面。 关系性质 内部行政关系，内部监管 外部行政关系，第三方（外部）监管 法律制度 行政法，公法人（我国事业单位法人，英国公法人、法国公务法人、日本独立行政法人） 第三方监管制度（行政许可、行政处罚） 问责制度 行政处分（警告、记过、记大过、降级、撤职、开除等） 行政处罚（资格罚、财产罚、人身罚） 政策含义 举办是比监管更加深入、彻底的政府

9、干预方式；公立医院必须单独立法，不适用行政许可、行政处罚等法律制度。公立医院与私立医院完全一视同仁在法理上、政治上缺乏理据。 治理机制设计主要包括三个方面： 一是 权力 机制，政府与公立医院管理者的职权划分，委托多大范围与程度的权力，要考虑制度环境、功能任务和目标等因素，在提高效率与控制代理成本之间要取得均衡； 二是 能力 机制，即公立医院管理者的选择机制，从源头降低代理成本； 三是 动力压力 机制，即公立医院管理者的激励约束机制。 三方面是相互影响、相互关联的，治理改革的最根本的原则，就是实现 权力、能力与压力动力的协调一致 。 三方面的不同程度与方式的组合，形成公立医院不同的组织方式，包括

10、 预算制单位、自主化单位和法人化单位 ，是处理委托代理关系的不同的制度安排。 我国公立医院治理机制存在问题（一） 所有权安排 ：条块分割体制，加上部分方面的过度分权，我国形成了一种独特的公立医院所有权安排，成为我国医疗领域问题的微观制度基础。 决策权配置 ： 公立医院 管理权高度分散 ，权责不一致，难以实施有效治理。 对公立医院在物权、财权、事权方面 放权过度 ，尤其是在功能定位、投融资、基本建设和大型设备购置、管理层薪酬确定等方面；但是在干部任免、人事管理、收入分配权等方面 放权不足 ，依然掌握在有关政府部门手中，在近几年某些方面还有强化的趋势。 由于在院长选拔与考核中必须征求职工意见，同时

11、存在职工代表大会制度， 公立医院职工在一定程度上也成为院长的委托人 ，这导致了委托关系的紊乱、加重了内部人控制问题。 结余分配权配置 ：医院管理层和职工获得了部分结余分配权。 公立医院这种特殊所有权安排 医院管理层和职工拥有结余分配权和超越合理边界的管理自主权 成为我国当前医疗卫生问题，医疗费用上涨、不公平性下降、质量未明显改进等的根源和 微观制度基础 。 我国公立医院治理机制存在问题（二） 院长选拔任用机制 ： 公立医院管理层 培养选拔机制不完善 ，院长的能力和素质不适应医院管理的需要 。医院的管理者一般都是医学专家， 医院管理层非专业化、职业化特征明显，既缺乏必要的管理知识与能力，也缺乏提

12、高管理绩效的承诺和意愿，因为其名誉、地位和收入，往往依靠于其专业地位而非其管理绩效。 院长 专业化管理能力不足 ，是我国公立医院内涵建设不力的重要原因之一。 我国公立医院治理机制存在问题（三） 激励约束机制 ： 我国政府对于公立医院没有可以形之以文字的、全面、明确并且被认真地执行公立医院的 目标或者绩效管理合同 。与之相反，在国外的公立医院，每个公立医院在其章程或合同中都有明确、清晰的使命（ 价值观（ 远景（ 特别是在扩大公立医院自主权后。公立医院所拥有的使命、价值观和远景成为其进行战略管理的起点和基础。 政府并没有建立全面、系统地公立医院 绩效评估体系 。不能评估，即无法管理。因此，公立医院

13、绩效，往往就取决于管理者的个人责任心和能力。 政府对于院长等高层管理人员的 薪酬 也缺乏明确规定，院长们往往是自己给自己定薪酬，陷入角色混乱，风格高、胆子小者，不敢多拿，因而也缺乏激励；而贪利、胆子大者，则几乎可以任意支配。 总体结果：政府成为 消极的所有者（ 公立医院运作发展主要依靠与院长的职业道德和管理能力，难以充分实现政府和社会的要求。 从国际比较看，在公立医院治理改革中，我国与大多数发展中构架一样，简政放权很容易就做到了，但是提升能力与加强激励问责则做得很少，也很薄弱。这是问题，而不是优点。 政府有权管公立医院，也有责管公立医院。三明医改中，政府从消极所有者到积极所有者，积极履行其治理

14、职责，加强对院长的管理、激励与约束，使其忠诚、高效代表政府管理公立医院。这是切中时弊、符合国际改革趋势的做法，也是其比其他地方高明的地方。 所谓行政强势介入的批评，不过是新自由主义的迷失之语。 其五：抓住了薪酬制度的核心环节 在多数行业领域中，薪酬制度仅具有管理学上的意义，是人力资源管理的重要内容。 由于医疗行业独特的经济技术特点，薪酬制度转而成为医疗卫生领域的核心制度安排，具有全局性、战略性的意义，成为医改的核心环节、关键任务。 可以说，医务人员的积极性和医疗机构的公益性、医疗体系的公平性、可持续性，都建基于医生薪酬制度之上。 而政府的治理机制、补偿机制、监管机制和调控机制，最终必须通过薪酬机制发挥作用。 我国公立医院的突出问题，与 1979年改革公立医院人员薪酬制度密切相关。 三明医改的最深刻之处，就在于洞察到医务人员薪酬制度的深远意义，大胆创新突破。 公立医院改革的概念框架 公立医院管理体制 调控机制 治理机制 补偿机制 监管机制 运行机制 管理服务 政府 政府医院之间 医院内部 关系变化 分工 竞争 合作 行为变化 服务体系 结构 布局