《孕产妇体检表》由会员分享，可在线阅读，更多相关《孕产妇体检表（4页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、附件附件 1第第 1 1 次产前随访服务记录表次产前随访服务记录表姓名姓名 ： ： 编编号：号：填表日期年 月 日填表孕周周丈夫姓名覃靓 丈夫年龄丈夫电话孕 次产 次末次月经年 月 日预 产 期 年 月 日既往史1 无 2 心脏病 3 肾脏疾病 4 肝脏疾病 5 高血压 6 贫血 7 糖尿病 8 其他 家族史1 遗传性疾病史 2 精神疾病史 3 其他 妇科手术史1 无 有 孕产史1 流产 2 死胎 3 死产 4 新生儿死亡 身 高 体重 体质指数血压 听 诊心脏：1 未见异常 2 异常 肺部：1 未见异常 2 异常 外阴：1 未见异常 2 异常 阴道：1 未见异常 2 异常 宫颈：1 未见异常
2、 2 异常 子宫：1 未见异常 2 异常 妇科检查附件: 1 未见异常 2 异常 血常规血红蛋白值 g/L 白细胞计数值 /L血小板计数值 /L 其他 尿常规*尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 肝功能*血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素 mol/L结合胆红素 mol/L 肾功能*血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L阴道分泌物*1 未见异常 2 滴虫 3 霉菌 4 其他 梅毒血清学试验*1 阴性 2 阳性 辅助检查HIV 抗体检测*1 阴性 2 阳性 总体评估 1 未见异常 2 异常 转诊 1 无 2
3、有 原因： 机构及科室： 下次随访日期年 月 日随访医生签名 附件附件 2 第第 2 25 5 次产前随访服务记录表次产前随访服务记录表姓名姓名 编编号：号： 项 目第 2 次第 3 次第 4 次第 5 次随访日期孕周(周)主 诉体重 （kg） 宫底高度（cm）腹围（cm）产科检查 胎心率（次/分钟）血压（mmHg） 血红蛋白值（g/L）尿蛋白*其他检查*B 超血糖筛查分 类1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 指 导1 个人卫生 2 膳食 3 心理 4 运动 1 个人卫生 2 膳食 3 心理 4 自我监护 5 母乳喂养 1 个人卫生
4、2 膳食 3 心理 4 分娩准备 5 母乳喂养 1 个人卫生 2 膳食 3 心理 4 分娩准备 5 母乳喂养 转 诊1 无 2 有 原因： 机构及科室：1 无 2 有 原因： 机构及科室：1 无 2 有 原因： 机构及科室：1 无 2 有 原因： 机构及科室：下次随访日期 随访医生签名 附件附件 3 产后访视记录表产后访视记录表姓名：姓名： 编编号：号： 随访日期年 月 日体温一般健康情况一般心理状况血压 / mmHg乳 房1 未见异常 2 异常 恶 露1 未见异常 2 异常 子 宫1 未见异常 2 异常 伤 口1 未见异常 2 异常 其 他分 类1 未见异常 2 异常 指 导1 个人卫生 2
5、 心理 3 营养 4 母乳喂养 5 新生儿护理与喂养 1 无 2 有 转 诊原因： 机构及科室： 下次随访日期随访医生签名填表填表说说明明 1本表为产妇出院后 37 天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情 况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。 2一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。 3血压：测量产妇血压，填写具体数值。 4乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。 5分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。 6指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。 7转诊：若有需转诊的情况，具体填写。 8随访医生签名
6、：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。附件附件 4 产后产后 4242 天健康检查记录表天健康检查记录表姓名姓名 编编号：号：随访日期年 月 日一般健康情况一般心理状况血 压 /mmHg 乳 房1 未见异常 2 异常 恶 露1 未见异常 2 异常 子 宫1 未见异常 2 异常 伤 口1 未见异常 2 异常 其 他分 类1 已恢复 2 未恢复 指 导1 性保健 2 避孕 3 纯母乳喂养 6 个月 4 其他 处 理1 结案 2 转诊 原因： 机构及科室： 随访医生签名填表填表说说明明 1一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。 2血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。 3乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。 4分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。 5指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“”，可以多选，未列出的其他指导请具体 填写。 6处理：若产妇已恢复，则结案。若有需转诊的情况，具体填写。 7随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
