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1、针灸病谱研究及相关问题的思考针灸病谱研究及相关问题的思考杜元灏天津中医药大学第一附属医院 一、背景一、背景中国是针灸医学的发祥地，如果今天我们自问在世界上能占据霸主地位，至今依然保持 着华夏神韵的古代科学技术在世界上被广泛应用者有哪些？针灸学应该是屈指可数的佼佼 者。随着针灸学的国际化发展，目前已有 120 多个国家和地区用针灸治疗疾病。然而，针灸 学发展到今天也面临着许多问题。就针灸学科整体而言，目前面临的关键科学问题可宏观上 概括为三个方面:针灸理论部分要回答经络和腧穴的相关问题 针灸技术部分要回答针刺手法和刺激的量效关系问题针灸临床部分要回答针灸的有效病证和相关问题 第一个问题目前研究处
2、于非常困难的境地，可能与目前的科学技术研究手段和我们研 究思路的局限有关。我们呼唤新技术，尤其是新思路（多学科的专家创造性思维）。第二个问题与第一个问题情景基本一致。但比第一个问题视乎要容易一些。比如针刺作 为一种刺激从遵循刺激的三要素开展研究可能会有一些新进展。从这三个要素出发研究针 刺刺激量效、时效问题可能会引发提高针刺疗效的一场革命，也为针刺技术规范化和推广修 建了一条平坦的大道。目前，有可能作出创新性工作，但仍需要创新性思路。但相对而言，第三个科学问题是最简单最实用和目前可以解决的问题，即针灸的适应症 是什么？于是我们就对第三个问题进行了研究。Herophilus of Chalced
3、on 说：“ 医学实际上是可能性艺术，高明的医生懂得，什么可 能，什么不可能”。 因此，针灸能治什么病即适应症问题是我们向世界卫生界必须回答的重 要命题。早在 1979 年世界卫生组织曾推荐过 43 种病，但是很不完善，许多针灸疗效好的病 症并没有纳入，有很大缺陷。因此，开展针灸适应病种和优势病种研究势在必行。 二、研究方法和结果二、研究方法和结果包括基于文献的针灸病谱研究、基于专家问卷调查的针灸优势病种研究、基于临床流调 的针灸病种研究、基于文献和专家论证的针灸优势作用研究等。目前已完成现代文献研究的 初步分析,报告如下。 1.国内文献研究初步研究国内文献研究初步研究结结果果 国内文献研究共
4、得到了 16 类针灸病谱 461 种,其中包括西医病 338 种 ,西医症状 73 种, 中医病证 50 种。 （ （1） ）传传染病和寄生虫病染病和寄生虫病谱谱 29 种种 （ （2） ）肿肿瘤病瘤病谱谱 9 种种（ （3）血液及造血器官病）血液及造血器官病谱谱 5 种种（ （4）内分泌、）内分泌、营营养和代养和代谢谢病病病病谱谱 9 种种（ （5）精神和行）精神和行为为障碍病障碍病谱谱 29 种种 （西医病 26 种，西医症状 2 种，中医病证 1 种） （ （6）神）神经经系系统统病病谱谱 61 种种 （西医病 46 种，西医症状 10 种 ，中医病证 5 种） （ （7）眼和附器病）眼
5、和附器病谱谱 31 种种 （西医病 22 种，西医症状 5 种，中医病证 4 种） （ （8）耳和乳突病）耳和乳突病谱谱 7 种种 （西医病 5 种，中医病证 2 种）（ （9）循）循环环系系统统病病谱谱 25 种种 （西医病 16 种，西医症状 7 种 ，中医病证 2 种） （ （10）呼吸系）呼吸系统统病病谱谱 28 种种 （西医病 17 种 ，西医症状 3 种 ，中医病证 8 种） （ （11）消化系）消化系统统病病谱谱 52 种种（ 西医病 27 种, 西医症状 15 种 ,中医病证 10 种） （ （12）皮肤和皮下）皮肤和皮下组织组织病病谱谱 29 种种 （西医病 24 种,西医症
6、状 2 种 ,中医病证 3 种） （ （13）肌肉骨骼系）肌肉骨骼系统统和和结缔组织结缔组织疾病病疾病病谱谱 65 种（种（西医病 48 种 ,西医症状 11 种 ,中医病 证 6 种） （ （14）泌尿生殖系）泌尿生殖系统统病病谱谱 51 种种 （西医病 32 种,西医病 32 种 ,西医症状 10 种,中医病证 9种 ） （ （15）妊娠、分娩和）妊娠、分娩和产产褥期病褥期病谱谱 13 种种（西医病 9 种，西医症状 4 种） （16） ）损伤损伤、中毒和外因的某些后果、中毒和外因的某些后果 18 种种 （西医病 14 种，西医症状 4 种） 如果按照世界卫生组织制定的人类疾病和健康问题的
7、分类统计，按四位数亚目计算，人 类疾病约有 8300 种，针灸治疗病种 461 种，占人类疾病总数的 5.55。 2.国外文献研究初步国外文献研究初步结结果果 国外针灸临床文献（RCT）共 587 篇，共涉及 16 个系统的 130 种病症，其中论文一致认 为针灸有效者 110 种，大部分论文认为有效者 16 种，疗效肯定与否定文献数对等的病症 1 种，大部分文献认为无效的病症有 1 种，文献完全认为无效的病症有 2 种。 三、从针灸病谱研究结果引发的思考三、从针灸病谱研究结果引发的思考 思考思考 1.针针灸治灸治疗疗疾病的主要系疾病的主要系统统是什么？是什么？ 从本次病谱的初步研究结果看，针
8、灸病谱主要集中在肌肉骨骼和结缔组织系统、神经系 统、消化系统和泌尿生殖系统、眼和附器、精神和行为障碍、皮肤和皮下组织疾病，这与目前 针灸临床的情况是相符的，这也是针灸作用的特点和性质所决定的。针灸治病包括了局部治 疗作用和远端治疗作用两种情况。从病谱的分析看，凡是针灸能够直接作用到的部位，治疗 效果就优越，如肌肉软组织病、皮肤病、呼吸系统的鼻、咽病，眼病，消化系统的胃肠病，泌 尿系统的膀胱功能障碍及妇科腹部病症等，针灸的局部作用是非常重要的方面，我们把这种 量效关系称为“针灸效应局部优先特点”，这是针灸非特异性的普遍规律，即针灸对局部神经、 肌肉、血管的刺激，最终改善局部的血循环、细胞代谢。
9、思考思考 2. 针针灸的灸的优优点和缺点是什么？点和缺点是什么？ 针刺的作用是一种机械性刺激，作用的实质是依靠激发促进人体自身的调整机能和自 我康复能力来实现疾病的转归，因此，它本身治病不是外源性物质的直接作用，这是它与药 物治病的本质区别，同时针灸没有药物的毒性作用正是其优点所在。 任何事物都具有矛盾 的两个方面，针刺的作用实质也决定了它的作用峰值（最大效能）是有限的，不可能跨越人体 自身的自我调节功能的极限值，这就是针灸作用的“效能有限性”特点，如针麻中的镇痛不全 等。深刻理解针灸的这种特点，有利于我们认真的思考针灸适宜病症，针灸“效能有限性”既 是它的特点，又是针灸治病的局限性所在。 这
10、启示我们，针灸的作用强度有一定的局限性，即针灸不可跨越的鸿沟是人体自身调节 机能和自我康复能力，药物却又独立的一面，如抗生素直接杀死细菌就不依靠人体的自我调 整机能和自我康复能力。针刺的作用实质是刺激触发的机体调节反应，不是外源性物质的直 接输入和补充，针刺不会使体内产生新物质，而只是对内源性固有物质的合成、释放、代谢 等的调节。 早在唐代，药王孙思邈在备急千金要方中就说：“若针而不灸，灸而不针，非良医。针 灸而不药，药而不针灸，亦非良医。 ”孙思邈的这段论述，显然有所用意，一是他长期从事中医 临床实践的心得体会，二是明显地提醒把针灸独立划分学科后，学术界和针灸医师在认识上 和医疗上存在严重的
11、片面趋向，即片面强调针灸纯化性医疗行为，因为针灸学被独立分科正 是在唐代开始的，唐代以前并没有从官方的角度建立独立的针灸医疗、教育体系。为什么孙 思邈要讲述这段话？显然他深刻地认识到了针、灸、药各自的特点优势和局限性，同时对当 时存在的片面纯化性针灸治疗的一些医师进行了严肃的批评和提醒。因此，把握针灸特点， 运用好针灸，在部分情况下结合其他疗法也是必要。民间常说“一针二灸三用药”，这是理性的和临床总结，因为，针的作用快，灸的散寒温通 作用比针强，应用机体外源性物质的干预作用比针灸强。因此，我们要从临床实际出发，针 对一个具体的疾病认真探索针、灸、药的高效能切入点，即便是结合也要清楚结合的理由由
12、， 不能片面地认为综合疗效就一定好，就一定是 112。因此，针灸师要对疾病的正确诊断、 疾病的发展过程，病理环节和转归有清醒的认识，这样才能做好针灸师。 思考思考 3.针针灸的量效关系如何指灸的量效关系如何指导临导临床床选选穴？穴？ 针灸治病的本质是刺激穴位，针灸的刺激强度决定了反应的大小，因为局部刺激所形成 的反应要比通过神经或经络远道反射（往往要通过中枢神经系统的整合）对病变部位的调节 强度要大（就是县官不如现管）。 但这并不是否定针灸的远端效应和整体调节作用，只是说当病变部位针灸可直接刺激 到时和针灸的远端效应、整体调节结合起来，其效果要比仅仅靠远端效应的调节效果好。 这就是我们常常说的
13、部位配穴三原则：局部临近、远端。 是否可以说：凡是能用局部、临近和远端进行配穴治疗的病症针灸效果就好？我认为可 以成立。局部选穴就是直达病所。当然我所提到的局部选穴是实质意义的选穴，针灸能直接 接触到的。或者针刺刺激神经能直接反应到的地方，如刺激腰骶部可通过盆丛神经直接反应 直接放电感到泌尿生殖区。 针刺治疗胸部内脏病的效果远远差于腹部肠胃病，为什么？胸腔针不能进入，而肠胃针 刺可从腹部触及到，刺激量效规律决定的。 远端效应的发挥必须依靠经络或神经系统的传导和调节，因此针灸治疗神经系统、精神 行为障碍疾病也是必然的特点。 还有一个不争的事实，针刺治疗躯体神经性疾病比植物神经系统的疾病效果好，而
14、相对 而言感觉神经疾病比运动系统疾病效果好，为什么？因为感觉神经是首先直接接受针刺刺 激。运动神经性疾病，如果不直接神经干，要取得疗效比较困难。 当然，感觉神经的信号通过中枢的整合对运动神经会作出一些指令性反应，但这种效果 远不及直接刺激神经干，为什么？因为通过中枢整合后对运动神经的调整强调远远不及直接刺激，量效关系使然！ 谈到这里我们就容易理解，针刺对植物神经系统相关性疾病的疗效要差于躯体神经的 疗效。因为植物神经系统纤维细（当然要除了唯一一个大的副交感神经迷走神经）、分布深 在，针刺对其功能调节往往要经过中枢的调整。当然这只是从理性的量效关系而言，这并不 是说远端选穴不重要，我们可以说局部
15、、临近、远端选穴的处方配穴原则是有深刻道理的， 既要重视局部选穴的重要性，也要考虑远端配穴的整体调节作用。思考思考 4.如何划分如何划分针针灸等灸等级级病病谱谱?既然对不同疾病、同一疾病的不同阶段和不同分型疗效具有差别，那么我们有必要按照 针灸治疗具体疾病的效能，将针灸治疗疾病谱分为等级。所谓“效能针灸等级病谱”就是根据 针灸自身治疗的效能，将针灸治疗的病症划分为针灸独立治疗、针灸主治疗、针灸辅助治疗 病谱 3 个等级。 I 级病谱：级病谱：系指可以独立采用针灸治疗并可获得治愈或临床治愈或临床控制的疾病，针 灸能使本类疾病得到本质性治疗,治疗具有实质性意义,即针灸的作用性质和作用量足以对疾 病
16、发病环节进行良性干预或消除,如周围性面瘫、癔病等。即针灸对本类疾病能发挥完全治 疗作用，可称为针灸“完全治疗”病谱或“独立针灸治疗病谱”。 II 级病谱：级病谱：系指以针灸治疗为主,对其主要症状和体征能产生明显的治疗作用的疾病， 针灸可发挥主治疗作用，但难以达到疾病的完全性治疗作用，或称为针灸“部分治疗”病谱或 “针灸主治疗病谱”，针灸治疗可使本类疾病整体好转，但有配合其他疗法的必要性以进一步 提高疗效已成为临床共识。 级病谱：级病谱：系指针灸治疗处于从属和辅助地位的疾病，必须以其他治疗作为基础；或某 些疾病目前尚不清楚病因，病情顽固，而目前处于综合性治疗探索性阶段，针灸可缓解部分 症状，但仅能作为综合治疗中的一种方法，难以发挥主导性治疗作用；或病情凶险，后果严重 危急生命的疾病，可称为针灸“辅助或协同治疗”病谱。
