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1、受理号：山西省医疗器械经营企业许可证申 请 表申请单位： （章）法定代表人（负责人）：申请日期： 年 月 日 山西省食品药品监督管理局制发填 表 说 明1、首次申请医疗器械经营企业许可证的，应按要求填报本表。2、本表应使用钢笔填写，填写内容应真实、准确、完整，不得涂改。3、新开办企业，申请单位填写拟成立企业名称，加盖拟任法定代表人（负责人）名章或企业印章。4、已取得营业执照，申请医疗器械经营企业许可证的企业，填表时只填写与经营医疗器械相关的内容。5、住所为法人企业地址；注册地址为经营场所地址。 企 业 基 本 情 况企业名称住 所邮编电 话传真E-mail姓名职务学历法定代表人 身份证号职称姓
2、名职务学历 负 责 人 身份证号职称姓名职务身份 证号质量管理负 责 人学历专业职称联系人联系电话职工总数质管人员数技术人员数地 址面 积 注册地址地 址面 积仓 库拟 经 营 产 品 范 围管理类别类 代 号类代号名称简称备 注企 业 管 理 人 员 情 况 表序号姓 名职 务学 历所学专业技术职称备 注仓 储 设 施 设 备 表序号名 称规格型号精 度数 量用 途0102030405垫板温湿度计计算机打印机灭火器收集保存的医疗器械法规文件及相关的产品技术文件目录序号名 称实施日期备 注0102030405医疗器械监督管理条例医疗器械说明书、标签和包装标识管理规定医疗器械经营许可证管理办法山西省医疗器械经营许可证管理办法实施细则山西省医疗器械经营许可证管理办法实施细则补充规定2000040120040708200408092005030820080801
