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1、烧伤科疾病诊疗常规烧伤科疾病诊疗常规第十九章 烧伤科疾病第一节 烧(烫)伤【 病史采集 】1烧伤时间:详细询问受伤至入院时间;2烧伤原因:了解热源性质、火焰、热液(金属溶液、热油) 、化学物质(酸或碱) 、电流(机体有无直接触及电源) ;3烧伤环境:了解伤员受伤时的体位,是否在室内或密闭的空间,是否在火海中,有无呼救声;4接触热源时间,有无昏迷。有无外伤、有无出血;5伤后有无应急措施,如补液、止痛、创面如何保护。【 体格检查 】1测血压、脉搏、呼吸,伤员意识。烦燥与否,有无口渴;2迅速检查面积、深度以初步确定伤情;3呼吸及语音有无改变;4有无合并症:颅脑外伤、窒息、中毒以及出血等。【 实验室检
2、查 】1血、尿、便常规;2血液生化;3血型。【 诊断要点 】1面积的估计:手掌法:用伤者自身的手掌测量面积,并拢时其面积为 1%;五指自然分开时其面积 1.25%。中国九分法:将人体化分为 11 个 9%的区域,会阴部另计为 1%,共计 100% 。头部发际 3 %颜面 3%颈部 3%9%1上肢(双)两上臂 7%两前臂 6%两手掌 5%9%2躯干前侧 13%后侧面 13%会阴 1%9%3下肢(双)双臀 5%双大腿 21%双小腿 13%双足 7%9%51临床实践中,手掌法与中国九分法往往结合应用。2深度判断:目前国内多采用三度四分法:分 度深 度特 点预 后I 度 表 皮红斑、灼痛一周左右自愈I
3、I度 浅 II 度真 皮浅 层剧痛、水泡基底红润 二周左右自愈一般不留疤痕深 II 度真 皮深 层痛、水泡基底红中带白三周左右自愈可留疤痕III 度全层皮肤累及皮下 无痛、皮肤苍白焦黄、皮革样改变需经植皮方能自愈、并留疤痕注:I 度 红斑型烧伤 II 度 水泡型烧伤 III 度 焦痂型烧伤3伤情分类:根据 1970 年全国烧伤会议制定(上海):程 度总面积III 度面积说 明轻 度10% 0面积虽不超过 31%,III 度也不足 11%,但伤员有休克或合并外伤,即为重度中 度11%30% 10% 重 度31%50% 11%20%特重度51% 21% 【 治疗原则 】1面积较大(一般指 30%以
4、上)或已有休克者,应迅速建立静脉通道,进行输液复苏,放置导尿管,以便观察尿量变化;2用无菌敷料或被单复盖保护创面,以免增加污染,也不用任何带颜色的外用药物,待伤员稳定后,作进一步处理;3镇静止痛:常用杜令丁 12mg/kg,有呼吸困难及颅脑外伤慎用。冬眠药物的应用宜在输液充分前提下进行;4呼吸道有梗阻者立即吸氧并作气管切开,合并其它外伤,如骨折、出血作相应处理;5面积较大或深度烧伤,常规注射破伤风抗毒素(TAT)1500单位。【 疗效标准 】1治愈:创面全部愈合,无残创。2基本治愈:创面基本愈合,尚有不足 1%残创,无需手术,经一段时间换药能愈合。3好转:创面大部愈合,但残留创面超过 1%以上
5、,尚需手术植皮。4未愈:创面大部存在。第二节 烧伤休克【 病史采集 】详见第一节,但重点掌握以下几点:1伤后至入院前,有无输液,掌握液体量,何种液体;2有无应用止痛剂及其它;3有无颅脑外伤、出血等合并症。【 体格检查 】1一般情况:神志、意识、定向力有无障碍;2测定血压、脉率、呼吸;3有无尿,是否血尿;4初步确定烧伤面积及深度(II 度及 III 度面积) ;5成人面积超过 10%(儿童超过 5%)以上。【 诊断要点 】1脉率增速:早期多见,严重时可达成 160 次/分以上;2血压:早期可正常或略高,一旦降低或无血压,则病情严重;3明显口渴,早期多见;4烦燥不安,有时意识障碍,甚至昏迷;5恶心
6、、呕吐;6未稍循环不良,表现皮肤、粘膜苍白;7尿量明显减少,大面积深度伤,有时可见肉眼血尿,呈酱油色;8化验:血液浓缩、红细胞计数增高,血细胞压积增高。【 治疗原则 】休克的防治以补液疗法为主,其输液量常用以下两种公式:1补液公式:按 1970 年(上海)全国烧伤会议制定公式计算,第一个 24 小时液体总量为电解液、胶体液、生理需要量三者总和;电解质溶液 = 烧伤面积?体重?1.0 毫升;胶体液 = 烧伤面积?体重?0.5 毫升;生理需要量 2000 毫升。胶晶之比为 0.5:1(伤情严重时可按 1:1);输液速度:总量的 1/2 在伤后第一个 8 小时内输入,总量的另1/2 在伤后 16 小
7、时内输完;第二个 24 小时输液总量为,胶晶体液参照第一个 24 小时实际输液量的 1/2,生理量仍为 2000ml。日后补液量则依伤员情况补给;另一个补液公式较简单,即第一个 24 小时补液总量=烧伤面积?1001000,其中生理量为 2000ml,电解质溶液和胶体溶液按比例要求给予,输液速度同上。2几种特殊情况的处理:(1) 伤员入院己处于严重休克时,应立即行静脉切开插管快速输液并留置导尿,开始 1 小时内快速输入电解质(或全血、血浆)1000ml 左右。休克改善后,按尿量、脉率、血压等调整输液速度;(2) 再灌注损伤的预防:给于维生素 E,C 等自由基清除剂;(3) 及早预防酸中毒:输注
8、碳酸氢钠溶液;(4) 出现血红蛋白尿时,可适当增加输液量并加快输液速度,要求尿量达到 80100ml/h。及早应用利尿药;(5) 少尿或无尿:首先考虑扩容是否充分,不要急于使用利尿剂,如输液量估计基本充分的前提下可酌情使用利尿剂,必要时可重复应用,应用无效应考虑肾功问题。3补液疗法中几点说明:(1) 胶体溶液指血浆、全血、5%白蛋白、低分子右旋糖酐等;(2) 电解质溶液指生理盐水、平衡盐溶液、等渗碱溶液;(3) 生理需要量常用 5%或 10%葡萄糖溶液;(4) 创面如采用暴露疗法,室内温度较高或炎热夏天,可酌情增加输液量以补充创面及呼吸道等不显性失水;(5) 抗休克期间,中断输液或输液过慢仅可
9、随时发生休克。故必须按时按量完成输液计划;(6) 休克期注意保暖,减少刺激、必要时吸氧。【 疗效标准 】抗休克是治疗烧伤的一个阶段,其抗休克平稳疗效如下:1伤员安静无烦燥,神志清楚,口渴消失;2生命体征稳定,脉率 120 次/min 以下,血压基本正常;3每小时尿量达到 5080ml,尿比重稳定在 1020,尿 PH 值呈弱碱性。第三节 创面处理烧伤创面的处理常用的方法有如下数种:【 早期清创术 】应在休克基本稳定后进行。目前多采用简单清创术,并在镇痛下剃净伤周毛发,用 1.25%碘伏清洗创面及伤周健康皮肤,再用生理盐水反复冲洗,剪去腐皮,大水泡可作低位引流,小水泡可暂时保留。而后采用合适的方
10、式保护创面。中小面积或无休克征伤员,可立即进行清创。【 暴露疗法 】1适应证:头面部、颈部、会阴部烧伤;大面积烧伤;污染严重的烧伤;炎夏季节。2方法:清创后,将伤员置于铺有无菌单及纱布垫的床上;适当隔离,室内空气定时消毒,依季节变化室内温度调节至上2634;为防止受压,常规使用翻身床,每 46 小时翻身一次并及时清理创面,创面常规外用 SD - Ag 糊剂,用热风吹或灯烤促使创面尽快结痂。对深度创面焦痂干燥后也可用 2.5%碘伏每日定时涂擦 12 次。【 包扎疗法 】1适应证:四肢烧伤;小儿或精神异常不合作伤员;需要湿敷感染创面;室内较冷或无条件行暴露疗法之伤员。2方法:清创后创面直接涂上外用
11、药或将药纱布紧贴创面,外裹纱布 56 层,再包以较厚的棉垫(或纱垫) ,轻轻加压包扎,厚度大约 1 厘米左右。四肢置于功能位,全手包扎时应将各指分开。包扎疗法创面应注意观察体温的变化,血象的情况,如局部渗出多,有特殊气味,应及时处理。【 半暴露疗法 】1适应证:创面痂皮脱落后,痂下尚未愈合之创面,颜面部或会阴部植皮后创面。2方法:用单层药液纱布或油纱布,依创面形状剪成相应大小,贴于创面;日后依敷料下有无积脓或分泌物更换敷料。【 冷水疗法 】适用于四肢烧伤创面,是在伤后立即用冷水对创面浸泡或冷敷,既能减轻疼痛,防止热力对皮肤继续损害,又能减轻伤后的渗出和水肿程度。水温以 20左右为宜,一般采用自
12、来水即可,时间掌握在半小时至 1 小时。【 浸泡疗法 】是将烧伤创面浸泡在一定的液体中,以达到清除创面细菌、脓性分泌物,软化、分离痂皮和焦痂的一种方法。适用于深 II 度痂皮软化及痂下积脓者、III 度焦痂分离期、病程后期残余肉芽创面。浸泡时可根据创面部位选择不同的浸泡器具,全身浸泡可用特制的浴缸。浸泡液可选用生理盐水、或含有抗菌素、消毒剂、中草药的溶液。温度一般略比病人体温高 1为宜,浸泡时间 3060 分钟,第一次浸泡不宜太长,随着伤员的适应可略为延长。伤员有休克、肺内感染、水肿回收期、女伤员有月经等慎用浸泡疗法。【 湿敷疗法 】是创面上外敷多层湿纱布,达到引流和机械清除细菌作用的一种方法
13、。适用于有脓性分泌物创面以及肉芽创面植皮以前的准备工作。敷料溶液常用等渗盐水,或其它抗生素溶液,肉芽创面如有水肿亦可用于 3%高渗盐水溶液。敷料一般采用多层普通纱布,湿度适中,以保持湿润为宜,视创面洁净情况而定更换敷料时间,一般每日 36 次。创面如明确为绿脓杆菌,不主张湿敷,绿脓杆菌在湿润环境下容易繁殖。【 自然脱痂疗法 】焦痂经过一段时间的治疗保护皮就会自然地液化、分离、脱落,这种脱痂为自然脱法。为了促进脱痂时间加快,临床上也可在适当时机加用外用药物,如中药的去腐生肌膏等。适用于小面积深度烧伤以及不宜切痂的部位。自然脱痂法不是治疗烧伤创面的主要手段,只是一种辅助疗法。【 焦痂切开减压术 】
14、肢体或躯干因环形深度烧伤所形成的焦痂对其深部组织有压迫作用,造成皮下组织血运受阻、进行性组织水肿严重者可形成肌肉群坏死,颈部或胸部的环形深度烧伤常因压迫而致呼吸困难。为了缓解或避免这些压迫综合征,早期往往采取切开焦痂的方法。环状焦痂一经明确,切开减少越早越好,切开应按一定部位进行:颈部可沿胸锁乳突肌后缘切开;胸部环状焦痂沿两侧腋前线纵形切开(可加剑突横切口与两侧纵切口相连;上肢作尺、桡侧切开;手部需切开大、小鱼际侧缘及虎口背侧,手指两侧;下肢沿胫、腓侧切开,足部沿足背动脉走向切开。切开裂口处盖以抗生素纱布、人工皮或生物敷料,用于纱布条填紧与裂口创缘作连续缝合。周围创面外涂 SD - AG。日后
15、则尽早处理。【 焦痂切除术 】利用手术方法将 III 度烧伤创面上焦痂切除,形成新的创面,而后进行组织修复(植皮)的一种创面处理办法。适用于烧伤度创面,尤其四肢、躯干。焦痂切除时机,对于中小面积越早越好,而大面积烧伤则在防治休克平稳前提下 35 天为最佳时机。一次切痂面积以 20%为宜,也可在条件允许情况下一次切除 40%50%。切痂深度根据烧伤情况以达到深、浅筋膜上为最常见的方法。术中及时输血,配血量一般按每 1%出血 50100ml 量准备。术前控制好全身情况并预防性应用抗生素。【 削痂术】利用取皮刀削除痂皮以保留部分真皮的一种手术。适用于深II 度创面。手术时机同焦痂切除术基本相同。一次
16、削痂面积可达到20%30%,应在充分止血下进行,用辊轴取皮刀将深 II 度坏死组织削除,至健康真皮层,可见洁白、有光泽、推挤时可见丝状小血管有血液流动,如将止血带撤除时可见致密针尖样出血点。削痂面可用人工皮、生物敷料覆盖,也可植少量自体皮。【 植皮术 】(专指自体皮移植术)是治疗较大面积度烧伤所必须的手段。术前应纠正贫血、低蛋白血症、水电解质紊乱及酸中毒、控制感染等(包括创面的准备) ,还有供皮区选择:常用头皮、四肢,其它尚存有健皮部位根据需要也可利用,并进行皮肤清洁的准备。术中根据病情一般选用静脉复合麻醉或局麻,取皮时目前常用三种器械:辊轴取皮机,鼓式取皮机及电动取皮机。移植方法常用有:小片移植法,大小为 0.251cm2,间距 0.51cm,多用于感染创面和非功能部位;大片移植法,多