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1、子宫平滑肌瘤栓塞治子宫平滑肌瘤栓塞治 疗的临床观察疗的临床观察作者：曾明喜,陈梅单位：江苏省淮安市楚州医院介入科，江苏 淮安【摘要】目的：评价经导管子宫动脉栓塞（UAE）对子宫肌瘤的治疗效果。方法：回顾分析了 2002 年 7 月2006 年 3 月 38 例资料完整、诊断明确、有随访记录的子宫肌瘤行 UAE 的病例。主要症状包括经量增多、尿频、下腹坠胀疼痛及贫血等。其中双侧子宫动脉栓塞 23 例，单侧 15 例，栓塞剂采用 PVA 加明胶海绵颗粒。结果：38 例 UAE 后临床症状明显改善；经量增多下腹部坠胀消失。栓塞后 3 个月复查 B 超，瘤体体积缩小38%84.6%。结论：UAE 治疗
2、子宫肌瘤具有微创性、方便灵活性及适应证宽、疗效好等特点，将成为子宫肌瘤治疗新方法之一。 【关键词】 子宫 平滑肌瘤 放射摄影术 介入性Evaluation of treatment of uterine leiomyoma using transcatheter uterine arterial embolization ZENG Mingxi， CHEN Mei Department of Radiology, Chuzhou Hospital of Huaian City，Jiangsu Province, Huaian 223200,ChinaABSTRACT Objective: To
3、 evaluate the effect of uterine arterial embolization（UAE）in the management of uterine leiomyoma. Methods： Thirty eight patients with uterine leiomyoma undergoing UAE from June 1998 to March 2003 were analyzed retrospectively，whose clinical symptoms were refractory vaginal bleeding，pelvic compressio
4、n and pain ,anemia ,etc. Bilateral arterial embolization was performed in 23 cases, unilateral arterial embolization in 15 cases.The embolic materials were polyvinyl alcohol（PVA）and gelatin sponge particles. Results：Three months after the treatment, the size of the uterine leiomyoma decreased marked
5、ly（38%84.6%）according to the sonographical examination, the clinical symptoms relieved markedly; there was no severe complication. Conclusion： Treating uterine leiomyoma through UAE is effective, mininvasive, safe and convenient, has extensive indication. UAE may be a promising new method for the tr
6、eatment of uterine leiomyoma.KEY WORDS Uterus; Leiomyoma； Radiography; Intervention子宫平滑肌瘤(UF)是女性最常见的盆腔肿瘤,在 30 岁以上的女性人群中,其发生率达 20%40%。UF 的传统治疗主要采用手术及药物治疗，但存在一定的局限性。近年来欧美及国内一些学者报道用经导管子宫动脉栓塞术(Uterine arterial embolization， UAE)治疗子宫平滑肌瘤,取得了较好效果1，2 。统计 2002 年 7 月2006 年 3 月 38 例资料完整、诊断明确、有随访记录的子宫肌瘤行 UAE 的
7、病例，现报道如下。1 材料与方法1.1 临床资料本组子宫肌瘤 38 例,年龄 2850 岁(平均 37.4 岁)。临床主要表现为经量增多、经期延长、尿频、下腹坠胀及继发性贫血等，病程 4 个月16 年,平均 4.3 年，有 4 例治疗前无生育史，5 例无明显临床症状而经体检发现。所有病例都经临床、妇检、超声检查或/和 MRI 确诊为子宫肌瘤，且排除了与主要症状有关的其他妇科疾病。38 例中壁间肌瘤 16 例,黏膜下肌瘤 5例,浆膜下肌瘤 1 例,多发性子宫肌瘤 16 例,肿瘤范围在 316 cm 之间。1.2 术前准备1.2.1 术前检查 包括肝肾功能、血尿常规、出凝血时间、心电图等，并行妇科
8、检查以除外妊娠及盆腔其他疾病。对以出血症状为主者，在治疗前 4 个月内行子宫内膜活检以除外肿瘤及内膜不典型增生导致的出血等，本组病例有 24 例行过子宫内膜活检。术前常规行超声波检查，测量子宫及瘤体的大小，并了解瘤体的位置和类型以便指导介入治疗。1.2.2 病例的选择 原则上无碘过敏、严重出血倾向,无严重心、肝、肾疾病的子宫肌瘤患者都可进行栓塞治疗。1.2.3 介入治疗时间的选择 一般应避开月经期，以月经前 12 周为宜。1.2.4 术前常规准备和用药 常规会阴部备皮和留置导尿管，术前 4 h 禁食，治疗前 30 min 肌内注射 6542 和安定各 10 mg。1.3 治疗方法经皮单侧股动脉
9、采用改良 Seldinger 技术穿刺,选用5FCobra 导管透视下插入对侧髂内动脉行 DSA，分析确认子宫肌瘤血供后,再超选择插入子宫动脉远端。个别超选择难度大的病例,在 5导管内放入微导管,再超选择插到子宫动脉内。同侧子宫动脉采用成攀技术超选择成功。栓塞剂用聚乙烯醇微球(PVA, COOK 公司产)，微球颗粒直径 350500 m,与非离子型对比剂（欧乃派克）混合后在透视下缓慢注入靶动脉。栓塞治疗前先仔细分析肌瘤供血的类型，如是单侧供血为主型，采用 PVA 栓塞供血动脉，对侧子宫动脉用少量明胶海绵颗粒栓堵；如是双侧供血为主型则用 PVA 栓塞双侧供血动脉。栓塞时在导管内推注 2%利多卡因
10、 2 mL。术毕拔出导管,加压包扎,平卧 68 h,常规抗感染和对症治疗 35 d 出院。2 结果2.1 子宫肌瘤血供造影表现子宫肌瘤可由双侧子宫动脉同时供血，也可由单侧子宫动脉供血，根据血供来源将子宫肌瘤分为左侧为主型、右侧为主型和双侧均衡型,左侧为主型 6 例，右侧为主型 9 例，双侧均衡型 23 例。动脉期，子宫动脉增粗、迂曲(远段呈螺旋状改变)，分出许多小分支在瘤体周围形成血管网,瘤体内毛细血管增生；实质期,可见同侧大部分瘤体均匀染色，双侧染色的瘤体共同勾画出整个肿瘤的大小及形态。栓塞后,子宫动脉远段闭塞,瘤体染色消失。2.2 临床症状改善情况术后 12 内患者均有不同程度盆区疼痛，1
11、2 例给予消炎痛及一般性止痛剂后症状逐渐消失，16 例需给予杜冷丁肌注。患者伴有发热(37.838.5 )14 例，出现恶心、呕吐 10 例，上述症状除 2 例外均于 1 周内恢复正常。38 例患者用 PVA 栓塞治疗后，临床症状均有明显改善。其中 25 例第 1 个月经周期经量增多、13 例经期延长的症状消失。19 例下腹坠胀及 9 例尿频者术后 2 周内症状即消失。8 例血红蛋白在 60 g/L 以下者,3 个月内基本恢复到 100 g/L 以上(表 1)。表 1 38 例子宫肌瘤患者介入治疗前后临床症状的比较（略）2.3 随访及治疗后肌瘤体积缩小情况所有患者均于 UAE 后 1 周内出院
12、(平均住院日 5 d)。术后随访时间 420 个月(平均 10 个月)，有 4 例患者出现绝经。栓塞后 3 个月时复查超，瘤体体积明显缩小（38%84.6%） ，其中有 3 例缩小小于 40；缩小 40%59%者 9 例；缩小 60%79%者18 例;缩小 80%90%者 8 例。随访期间患者均未见明显复发征象。3 讨论 3.1 子宫肌瘤栓塞原理子宫肌瘤是平滑肌源性的良性肿瘤，其血供来源于双侧子宫动脉,子宫动脉分支在肌瘤周围假包膜内形成丰富的血管网，并有放射状分支进入肌瘤内部，随着肌瘤增大,血管增粗增多3 。子宫肌瘤的上述血供特点使其适合于栓塞治疗。研究表明，子宫存在 3 套供血动脉及盆腔内丰
13、富的侧支循环，双侧子宫动脉栓塞只是对肌瘤产生直接作用，而不会造成子宫壁的缺血坏死。Katsumori4通过对肌瘤患者栓塞后子宫肌层的 MR分析后发现:确切的双侧子宫动脉栓塞不会导致正常子宫组织的坏死。3.2 UAE 的适应证及禁忌证海南医学院学报 Vol.14 No.4 Aug.2008 最初有学者将UAE 作为具有手术高危因素的肌瘤病人如严重肥胖、糖尿病及AIDS 病患者的姑息治疗；后来将其范围扩大为 35 岁以上,具有手术适应证,不想再生育者及手术及药物治疗无效或复发患者。目前子宫肌瘤经动脉栓塞治疗的适应证为：3050 岁之间女性,绝经期之前；子宫肌瘤诊断明确且因之引起的经血过多及占位压迫
14、症状明显；保守治疗(包括药物治疗及肌瘤核除术)无效或复发者；拒绝手术，要求保留子宫及生育能力者；有特殊宗教信仰不能输血及手术者。子宫肌瘤栓塞治疗的禁忌证：存在血管造影检查的禁忌证，包括心、肝、肾等重要器官功能障碍，凝血机制异常等。妇科急、慢性炎症，未能得到控制者。其它相对禁忌证,包括绝经后(存在出血症状者例外)、严重动脉硬化及高龄患者。对于子宫肌瘤生长迅速及怀疑平滑肌肉瘤者宜行子宫切除。另外，文献报道栓塞治疗对肌壁间肌瘤的疗效较好，但对于黏膜下肌瘤的患者治疗后合并症较多见，远期疗效有待进一步的研究。3.3 关于栓塞剂子宫肌瘤患者进行 UAE 治疗应栓塞、封闭肿瘤的血管巢,而不是仅阻断其供血主干
15、，因此,须选择易于注射的永久性、末梢性栓塞物质(如 PVA)为宜。关于 PVA 颗粒直径的选择，不同医院之间存在差别，乔治敦大学推荐用 500710 m，斯坦福大学则主张用 300500 m，但前者报道使用的是普通 5F导管，后者则主要用同轴微导管。一般认为，PVA 颗粒直径小于 500 m 时，栓塞后侧支循环不易建立，肿瘤组织坏死彻底，对肌瘤的疗效良好。根据本组经验，直径以 300500 m为佳，颗粒过大易堵塞导管，直径再小，引起腹痛较剧烈，延续时间较长，直径200 m 因有引起正常子宫组织坏死可能，不宜使用。本组患者，根据血供来源将肌瘤分为左侧为主型、右侧为主型和双侧均衡型，单侧供血为主型
16、 15 例，采用PVA 栓塞供血动脉，对侧子宫动脉用少量明胶海绵颗粒栓堵；双侧供血均衡型 23 例则用 PVA 栓塞双侧供血动脉，再加用少量明胶海绵颗粒栓堵。术后临床症状均有明显改善：大部分患者月经周期经量增多、经期延长的症状消失；下腹坠胀及尿频的症状 2 周后即消失；部分患者贫血也得到了纠正。文献还报道了无水酒精、葡聚糖微球等治疗子宫肌瘤且都取得了满意的临床效果，其疗效的对比有待进一步的探讨。3.4 术后并发症疼痛是最常见的不良反应，常在栓塞后 1 h 甚至栓塞中即出现，持续 612 h，长者可持续数天到数月。疼痛的原因可能与栓塞后组织缺血水肿造成被膜紧张有关。栓塞术后患者的疼痛程度不一，有研究发现5 ，疼痛的程度与肌瘤大小、数目、手术时间长短及栓塞剂的多少似乎无关，而可能与栓塞剂的颗粒大小有关；因为栓塞剂的颗粒越小，栓塞的范围就越大。本组患者术后 12 d 内均有不同程度盆区疼痛，12 例给予消炎痛及一般性止痛剂后症状逐渐消失，16 例需给予杜冷丁肌内注射。 部分患者术后出
