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1、1補補 習習 班班 立立 案案 申申 請請 書書受文者：嘉義市政府教育局 主 旨：檢送私立 短期補習班立案申請書三份三份，請惠予核辦。 說 明：檢附資料： （一）班舍位置略圖 （二）班舍平面圖 （三）設班經費概算 （四）教學科目、課程、每週教學時數及教材大綱 （五）設立人及班主任身分證明資料 （六）教職員履歷冊含每位教職員之學歷證書 （七）非軍公教人員身份證明 （八）組織規程及學則 （九）財產目錄 （十）設班基金存款證明（定存） （十一）設班基金存款證明（切結書） （十二）建築物不得擅自變更切結書 （十三）班舍使用權證明二年租賃契約書（需公證） 土地所有權狀 建築改良物所有權狀 變更使用執照
2、（十四）公共安全責任險 申 請 人： 簽章 身分證字號： 地 址： 補習班班址：中華民國 年 月 日2嘉義市私立 短期補習班共同設立人名冊編 號相片姓名性別出生 年月日學經歷住址身份証 字號蓋章設 立 人 代 表附註：申請共同設立人所需附件：（一）共同設立人名冊（二）法院公証書（三）共同設立人契約書 以上附件請裝訂成冊，乙式二份。 設立人代表應列於名冊內首號。3私立 短期補習班立案申請書班名班 址電 話姓 名出生 年 月 日生性 別現職學歷正面一寸半身照片設 立 人 籍 貫 經歷詳細 地址姓 名出生 年 月 日生性 別現職學歷正面一寸半身照片班 主 任籍 貫經歷詳細 地址科別土地 面積平方公尺
3、班級數班舍 面積間 平方公尺4修業期間班舍位置略圖如 附 件每週教學時數班舍平面圖如 附 件全期教學時數設班經費概算如 附 件教職員履歷冊如 附 件非軍公教人 員身份證明如 附 件設班基金 存款證明基金 數額教學科目、課程每週 教學時數及教材大綱如 附 件班舍使用 權證明如 附 件設立人及班主任 身份證明資料如 附 件財產目錄如 附 件組織規程及學則如 附 件右 陳 嘉義市政府 設立人（代表人） 簽章縣市 政 府 審 查 意 見嘉 義 市 長局長課長承辦員5附件一私立 短期補習班班舍位置略圖班址嘉義市 區 路（街） 段 巷 弄 號 樓之班舍位置圖（應標明路、街、巷、弄、門牌號碼及明顯標示班舍位
4、置等） 設立人 蓋章 6附件二私立 短期補習班班舍平面圖一、應標明教室、辦公室、安全設施（消防設備） 、衛生設施（空氣通風、光線位置）等資料。 二、應依別分別繪製各教室，並標明面積（以平方公尺為單位） 。設立人 蓋章 7附件三私立 短期補習班設班經費概算表分類項目單位數量總價說明設班基金一請依各班所設立之需要詳細列舉。建築物教室二僅格式，其餘自行依需要填寫項目。辦公室活動中心土地車輛教材教具課桌椅圖書文具衛生設備消防設備合計8附件四補習班教學科目暨每週教學時數表 級別 科週次科別1.2.3.4.5.6.7.8.9.101112131415161718192021222324講 時 授 時 總
5、數9私立 短期補習班教學進度表 科進週 度 別內容備註第一週一、每個月以四週計算。 二、課程內容後鋝實際授課情形相符。第二週三、如設置二科以上者應分張填列（表格不足自 行影印） 。第三週第四週第五週第六週第七週第八週10第九週第十週第十一週第十二週第十三週第十四週第十五週第十六週11科 第 期 週課表課 時目 間月 星 日 期一二三四五六日12附件五 私立 短期補習班設立人及班主任學歷、身分證件表區分姓名性別籍貫出生年月日學歷經歷應附送證明文件設 立 人年 月 日一、學歷證件影印本 二、身分證影印本 三、戶籍謄本班 主 任年 月 日一、學歷證件影印本 二、身分證影印本 三、戶籍謄本 四、技能證
6、明文件影印本設 立 人 身 份 證 影 印 本（請張貼身分證正面、背面影印本）班 主 任 身 份 證 影 印 本（請張貼身分證正面、背面影印本）13附件六私立 短期補習班教職員履歷冊 年 月填報姓名性別出 生年月日籍貫身分證 統 一 編 號學 經 歷職務擔 任 學 科 及時數每 週 教 學 總時數擔任科目年資專 任 或 兼 任到職年日地 址電話民國年日 生年日 民國年日 生年日 民國年日 生年日14民國年日 生年日 民國年日 生年日 民國年日 生年日附註：一、本表應造送主管縣市政府一式二份。 二、本表應將班主任及教職員全部填人。 三、 職務欄應詳填班主主、教職員兼主任組或年班導師。 四、 擔任
7、學科及時數欄應註明數學科目及時數如高中年甲班科小時。 五、檢定合格情形種類欄填註無試驗教師登記或試驗檢定， 部別欄填註高級或初級。15附 件 七切切 結結 書書本 補 習 班 教 職 員 為 非現職軍公教人員，特立切結書為憑。此 致嘉 義 市 政 府嘉義市私立 短期補習班立切結書人簽章：身 分 證 號 碼：中華民國 年 月 日16附件八補習班組織規程補習班組織規程一、本班定名為私立 短期補習班二、本班以補充生活知識，傳授實用技術，促進社會進步為目的， （文理補習班以提高學業程度為目的） 。三、本班班址設於嘉義市 區 路（街） 段 巷 弄 號 樓之四、本班之設立，變更班主任及停辦均由設立人呈請主
8、管縣市政府核准。五、本班修業期間定為 年（月） 。六、本班設班主任一人，綜理一切班務。七、本班設教學、訓導、總務等組，各組設組長一人，組員若干人，分別辦理各組事務。八、本班遴聘專任合格教師，並呈報主管縣市政府核備。九、本班設置左列二種委員會：一、經費稽核委員會：由教師中公推三人至五人組織之，每月開會一次，由委員輪流當主席，對於實習費收支購置事項為對內之查核或事先之審議 並查詢現金出納處理情形。二、就業輔導委員會：以班主任、各組長及有關教職員及工商界熱心人士若干人組織之，班主任為主席，每屆結業前一個月內開會商討本屆結業各生就業或升學問題。十、本班班務會議以班主任及全體教職員組織之，班主任為主席，
9、討論全班一切興革事項，每學期開會二次。 十一、本規程未盡事宜，悉遵照法令規定辦理。17私立 短期補習班學則一、本學則依據本班組織規程第十一條之規定訂定之。二、本班關於學級及課程編配、教導實施、學生收錄、成績考查及其他應辦各項手續，除遵照現行教育法令規定外，悉依本學則辦理。三、本班分設 科與 科等計 班。四、本班每班學生以 名為限。五、本班教學科目為 等科。六、本班各科課程得適用同類同級正式學校課程標準，各科每週教學時數為 科 小時（教學總時數不得少於規定總時數三分之二） 。七、本班教科書均採用審定合格之教材。八、本班各學科均活用教本，採用地方性及臨時補充教材注重實驗實習並以國語為教學用語。九、
10、本班之開辦、經常、臨時各費均由本班設立人籌給之。十、本班徵收學生費用及退費悉遵照嘉義市政府主管短期補習班設立及管理規則規定辦理。十一、本班學生成績用百分法計算，以百分為最高，六十分為及格。十二、本班考查學生學業成績，分日常考查、臨時測驗、結業試驗三種。十三、臨時測驗由各科教師隨時於教學時間內舉行，應預先通知學生，每月每科至少舉行一次。十四、結業試驗於修業期滿時就所習全部課程考試之。十五、本班學生因身體或家庭之經濟關係，不能繼續補習者，得請求退學。十六、本班學生經開除學籍者不發給結業證書。十七、本班學生修業期滿，經結業試驗成績及格者，准予結業，給予結業證書。十八、本學則未盡事宜悉遵照法令規定辦理
11、。18附件九 補習班財產目錄分類名稱單位數量總價 年月日備註建築辦公室間教師休息室會議室客廳餐廳衛生設備間消防設備批教師宿舍間教室教室（填編號）平方公 尺教室教室（填編號）平方公 尺建築教室間教室（填編號）平方公 尺教室教室（填編號）平方公 尺19圖書室平方公尺 設備教具批醫護設備批車輛小客轝輛大貨車大客車土地班舍用地面積其他一、本班所有財產悉列本清冊，不得遺漏，以便主管縣市政府查核。 二、本清冊如不敷應用，得依實際數量按分類循序依式自行加填。 班舍及土地等如係租賃，在購入年月日欄註明租賃 ，並檢附租賃合約書，免列總價，但須列面積若干平方公尺， 以便主管縣市政府查核。 學生課桌椅應在備考欄註明
12、：單人用、雙人用、四人用、五人用等各若干張。20附件 十 私立私立 短期補習班設班基金存款證明短期補習班設班基金存款證明21附件十一 設班基金存款證明（切結書） 切切 結結 書書私立 短期補習班籌設與設班基金， （如本案所附存款證明書）非經主管教育行政機關核准，不得動支，動支後三個月內一定補足存款基金額，否則願接受撤銷立案之處分，並放棄一切抗辯權，無異議，特立切結。此致嘉義市政府立切結書人：設立人：住址：身分證字號：班主任：住址：身分證字號：中華民國中華民國 年年 月月 日日22附件十二 建築物不得擅自變更切結書切切 結結 書書茲本班私立 短期補習班申請立案，建物變更使用執照申請一 樓，使用範
13、圍如申請書所列一 樓， 樓以上之樓層皆不使用，如有違反申請書所載使用範圍，願接受主管單位依法令規章之處罰，絕無異議。立切結人：私立 補習班設立人：中華民國 年 月 日23附表：短期補習班設班基金數額對照表 基 金 數 額 核 招（ 萬 元 ） 新 台 幣 班 級 類 數科一 班 至 短 二 級每 一 增 班 加 級備註園藝十二農產加工等十二建築十二工藝十二製圖十二電機十二機械電器十二汽機車修護十二農工無線電等十二運動十二資訊電腦等二十四家政十二縫紉十二插花十二技藝類家政美容十二一、各類科補習班核定招生二班級以上者每增加一班級其基金應增加原基金數額五分之一。二、本表適用新設立之補習班及原已立案之補習班增科或增班之用。三、設立人在二人或二人以上時，應推派設立人代表 。四、醫學類科不得設置。24烹飪等十二音樂二十四舞蹈二十四戲劇十二美術十二藝術美工設計等十二經濟三十六會計十二商珠算等十二其他十二法政三十六語文三十六升學文理五十十文理類其他三十六
