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1、三、预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播相关报表表1 预防艾滋病母婴传播工作（汇总）表（由妇幼保健机构汇总） 省（自治区、直辖市） 市（县）年 月编号项目人数指标说明1.婚前保健接受婚前保健人数男由表1-I汇总获得。2.女3.接受艾滋病咨询人数4.5.接受HIV抗体检测人数6.7.HIV抗体阳性人数8.9.孕期接受初次产前保健的孕妇数由表1-汇总获得。10.接受艾滋病咨询孕妇数11.接受HIV抗体检测孕妇数12.HIV抗体阳性孕妇数13.住院分娩住院分娩产妇数14.孕期接受艾滋病咨询产妇数15.孕期接受HIV抗体检测产妇数16.仅产时接受艾滋病咨询产妇数17.仅产时接受HIV抗体检测产妇数18.仅产
2、时HIV抗体检测阳性产妇数19.HIV抗体阳性产妇总数20.住院分娩活产数21.HIV抗体阳性产妇所娩活产数22.非住院分娩非住院分娩产妇数由表1-汇总获得。23.孕期接受艾滋病咨询产妇数24.孕期接受HIV抗体检测产妇数25.仅产时接受HIV抗体检测产妇数26.仅产时HIV抗体检测阳性产妇数27.HIV抗体阳性产妇数28.非住院分娩活产数29.HIV抗体阳性产妇所娩活产数30.地区产妇总数31.地区活产总数填报时间： 填报人： 填报单位负责人： 填报单位（盖章）： 表1-I 预防艾滋病母婴传播工作月报表（由婚前保健机构填写） 市（县） 医院（妇幼保健院） 年 月编号项目人数1.接受婚前保健人
3、数男2.女3.其中接受艾滋病咨询人数男4.女5.其中接受HIV抗体检测人数男6.女7.其中HIV抗体阳性人数男8.女填报时间： 填报人： 填报单位负责人： 填报单位（盖章）： 表1- 预防艾滋病母婴传播工作月报表（由助产机构填写） 市（县） 医院（妇幼保健院） 年 月编号项目人数指标说明9.孕期接受初次产前保健的孕妇数接初次接受孕期保健服务的孕妇人数10.接受艾滋病咨询孕妇数以艾滋病检测相关告知登记或咨询登记或其他记录资料为依据11.接受HIV抗体检测孕妇数孕期初次接受HIV抗体检测的孕妇人数，以艾滋病抗体检测结果报告单为依据。12HIV抗体阳性孕妇数包括所有在孕期检出的HIV抗体阳性孕妇，无
4、论其妊娠结局如何。13.住院分娩住院分娩产妇数包括在本机构住院分娩的所有产妇（含28孕周引产的产妇）。14.孕期接受艾滋病咨询产妇数本机构住院分娩产妇中在孕期接受艾滋病咨询的人数，依据孕期告知登记、咨询记录及相关信息资料为依据。15.孕期接受HIV抗体检测产妇数本机构住院分娩产妇中在孕期接受HIV抗体检测的人数。16.仅产时接受艾滋病咨询产妇数本机构住院分娩产妇中在孕期未接受艾滋病咨询与检测，仅在住院分娩时才接受艾滋病咨询的产妇人数，以产时登记或出具相关信息材料为依据统计。17.仅产时接受HIV抗体检测产妇数本机构住院分娩产妇中在孕期未接受HIV抗体检测，仅在住院分娩时才接受该检测的产妇人数，
5、依据分娩登记及艾滋病检测结果报告单填写。18.仅产时HIV抗体检测阳性产妇数本机构住院分娩产妇中在孕期未接受HIV抗体检测，仅在住院分娩时才接受该检测、且结果阳性的产妇人数。19.HIV抗体阳性产妇数在本机构住院分娩的所有HIV抗体阳性产妇人数，无论其在孕期还是产时检出。20.住院分娩活产数包括所有住院分娩活产数。21.HIV抗体阳性产妇所娩活产数在本机构住院分娩的HIV抗体阳性产妇分娩活产数。注：如果1个孕产妇在孕产期多次接受咨询、检测，则仅上报1次。填报时间： 填报人： 填报单位负责人： 填报单位（盖章）： 表1- 预防艾滋病母婴传播工作月报表（由县/市妇幼保健机构填写） 市（县） 年 月
6、编号项目人数指标说明22.非住院分娩非住院分娩产妇数由三级保健网络常规上报数据获得。23.孕期接受艾滋病咨询产妇数在孕期接受过艾滋病咨询的产妇人数，以“孕产期保健手册”记录为依据。24.孕期接受HIV抗体检测产妇数在孕期接受过HIV抗体检测的产妇人数，以“孕产期保健手册”记录或“艾滋病检测结果报告单”为依据。25.仅产时接受HIV抗体检测产妇数在孕期未接受HIV抗体检测，仅分娩时才接受检测的产妇人数，依据“孕产期保健手册”记录或“艾滋病检测结果报告单”填写。26.仅产时HIV抗体检测阳性产妇数在孕期未接受HIV抗体检测，仅分娩时才接受该检测，且结果阳性的产妇人数。27.HIV抗体阳性产妇数据指
7、非住院分娩的所有HIV抗体阳性产妇人数。28.非住院分娩活产数据指住院分娩的所有活产数。29.HIV抗体阳性产妇所娩活产数指非住院分娩的HIV抗体阳性产妇分娩活产数。30.辖区产妇总数由三级保健网络常规上报数据获得，为辖区内住院分娩与非住院分娩的产妇人数总和。31.辖区活产总数为三级保健网络常规上报数据获得，为辖区内住院分娩与非住院分娩的活产数总和。填报时间： 填报人： 填报单位负责人： 填报单位（盖章）： 表2 预防梅毒、乙肝母婴传播工作月报（汇总）表（由妇幼保健机构填写） 省（自治区、直辖市） 市（县） 年 月编号项目人数指标说明1.孕期接受初次产前保健的孕妇数由表2-1汇总获得。2.接受
8、梅毒检测孕妇数3.其中：梅毒感染孕妇数4.接受乙肝表面抗原检测孕妇数5.其中：乙肝表面抗原阳性孕妇数6.住院分娩梅毒孕期接受梅毒检测产妇数由表2-1汇总获得。7.仅产时接受梅毒检测产妇数8.仅产时诊断为梅毒感染产妇数9.梅毒感染产妇总数10.梅毒感染产妇所娩活产数11.乙肝孕期接受乙肝表面抗原检测产妇数12.仅产时接受乙肝表面抗原检测产妇数13.仅产时乙肝表面抗原阳性产妇数14.乙肝表面抗原阳性产妇总数15.乙肝表面抗原阳性产妇所生活产数16.其中：注射乙肝免疫球蛋白的儿童数17.非住院分娩梅毒接受梅毒检测产妇数由表2-汇总获得。18.梅毒感染产妇数19.梅毒感染产妇所生活产数20.乙肝接受乙
9、肝表面抗原检测产妇数21.乙肝表面抗原阳性产妇总数22.乙肝表面抗原阳性产妇所生活产数23.其中：注射乙肝免疫球蛋白的儿童数填报时间： 填报人： 填报单位负责人： 填报单位（盖章）： 表2-I 预防梅毒、乙肝母婴传播工作月报（汇总）表（由助产机构填写） 市（县） 医院（妇幼保健院） 年 月编号项目人数指标说明1.孕期接受初次产前保健的孕妇数指初次接受孕期保健服务的孕妇人数2.接受梅毒检测孕妇数孕期初次接受梅毒检测的孕妇人数，以梅毒检测结果报告单为依据。3.其中：梅毒感染孕妇数包括所有在孕期诊断为梅毒感染的孕妇，无论其妊娠结局如何。4.接受乙肝表面抗原检测孕妇数孕期初次接受乙肝病毒病原体血清学检
10、查（乙肝表面抗原或两对半）的孕妇数，以检测结果报告单为依据。5.其中：乙肝表面抗原阳性孕妇数包括所有在孕期检出的乙肝表面抗原阳性孕妇，无论其妊娠结局如何。6.住院分娩梅毒孕期接受梅毒检测产妇数本机构住院分娩产妇中在孕期接受梅毒检测的人数7.仅产时接受梅毒检测产妇数本机构住院分娩产妇中在孕期未接受梅毒检测，仅在住院分娩时才接受该检测的产妇人数，依据分娩登记及梅毒检测结果报告单填写。8.仅产时诊断为梅毒感染产妇数本机构住院分娩产妇中在孕期未接受梅毒检测，仅分娩时才接受该检测、且诊断为梅毒感染的产妇人数。9.梅毒感染产妇总数在本机构住院分娩的所有诊断为梅毒感染的产妇人数，无论其在孕期还是产时诊断为梅
11、毒感染。10.梅毒感染产妇所娩活产数在本机构住院分娩的梅毒感染产妇分娩活产数。11.乙肝孕期接受乙肝表面抗原检测产妇数本机构住院分娩产妇中在孕期接受乙肝病毒病原体血清学检测（乙肝表面抗原或两对半）的人数。12.仅产时接受乙肝表面抗原检测产妇数本机构住院分娩产妇中在孕期未接受乙肝病毒病原体血清学检查（乙肝表面抗原或两对半），仅在住院分娩时才接受该检测的产妇人数，依据分娩登记及相关检测结果报告单填写。13.仅产时乙肝表面抗原阳性产妇数本机构住院分娩产妇中在孕期未接受乙肝病毒病原体血清学检测（乙肝表面抗原或两对半），仅住院分娩时才接受检测、且乙肝表面抗原阳性的产妇人数。14.乙肝表面抗原阳性产妇总数
12、在本机构住院分娩的所有乙肝表面抗原阳性产妇人数，无论其在孕期还是产时检出。15.乙肝表面抗原阳性产妇所生活产数本机构住院分娩的乙肝表面抗体原阳性产妇分娩活产数。16.其中：注射乙肝免疫球蛋白的儿童数在本机构住院分娩的乙肝表面抗原阳性产妇分娩的活产儿接受乙肝免疫球蛋白注射的人数。填报时间： 填报人： 填报单位负责人： 填报单位（盖章）： 表2- 预防梅毒、乙肝母婴传播工作月报（汇总）表（由县/市妇幼保健机构填写） 市（县） 年 月编号项目人数指标说明17.非住院分娩梅毒接受梅毒检测产妇数接受过梅毒检测的产妇人数，以“孕产期保健手册”记录或“梅毒检测结果报告单”为依据。18.梅毒感染产妇数非住院分
13、娩的所有诊断为梅毒感染产妇人数。19.梅毒感染产妇所生活产数非住院分娩的所有梅毒感染产妇分娩活产数。20.乙肝接受乙肝表面抗原检测产妇数接受乙肝病毒病原体血清学检测（乙肝表面抗原或两对半）的产妇人数，以“孕产期保健手册”记录或“检测结果报告单”为依据。21.乙肝表面抗原阳性产妇总数非住院分娩的所有乙肝表面抗原阳性产妇人数。22.乙肝表面抗原阳性产妇所生活产数非住院分娩的所有乙肝表面抗原阳性产妇分娩活产数。23.其中：注射乙肝免疫球蛋白的儿童数非住院分娩的乙肝表面抗原阳性产妇分娩的活产儿中接受乙肝免疫球蛋白注射的人数。填报时间： 填报人： 填报单位负责人： 填报单位（盖章）： 编号：表3-I、艾
14、滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女基本情况登记卡（保密）一、基本情况姓名： 身份证号：出生日期：年月日（如出生日期不详，实足年龄：岁）民族：汉、壮、满、回、苗、维吾尔、彝、土家、蒙古、藏、其他 文化程度：文盲/半文盲、小学、初中、高中（含中专、职业高中、技工学校等） 大专或大学、硕士及以上、不详职业：学生（研究生、大学、中学）、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务人员、工人、农民工、农民、牧民、渔（船）民、干部职员、离退人员、家务及待业、其他 、不详婚姻状况：未婚、已婚（初婚、再婚）、同居、离婚、丧偶孕产情况：孕次、产次、现有子女数现住址（详填）： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村（门
15、牌号）户口所在地： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村（门牌号）工作单位： 联系电话（非必填）： 孕产妇/婚检妇女属于：本县区、本市其他县区、本省其他地市、外省、港澳台、外籍 （国家）二、艾滋病病毒感染相关情况确认艾滋病病毒感染时期：婚前检查、人工流产、引产、孕期保健、产时、产后、其他 确认艾滋病病毒感染时间：年月日本次妊娠前是否已知HIV感染（仅感染孕产妇填写）：否、是：本次是确认HIV感染后第次妊娠最可能的艾滋病病毒感染途径：注射毒品、性传播、采血（浆）、输血/血制品、母婴传播、职业暴露、不详、其他 相关危险行为（多选）：与HIV感染配偶或男友的性生活、多性伴、商业性行为、注射吸毒、不偿
16、采供血、输血或使用血制品、纹身或穿耳等身体刺伤、意外伤害、职业暴露、医源性感染、不详、其他 三、丈夫/性伴情况姓名： 出生日期：年月日（如出生日期不详，实足年龄：岁）民族：汉、壮、满、回、苗、维吾尔、彝、土家、蒙古、藏、其他 文化程度：文盲/半文盲、小学、初中、高中（含中专、职业高中、技工学校等） 大专或大学、硕士及以上、不详职业：学生（研究生、大学、中学）、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务人员、工人、农民工、农民、牧民、渔（船）民、干部职员、离退人员、家务及待业、其他 、不详HIV检测情况：不详、未检测、检测HIV检测结果：不详、阴性、阳性，确认感染的时间：年月日、不详最后可能
17、的艾滋病病毒感染途径：注射毒品、异性传播、同性传播、采血（浆）、输血/血制品、母婴传播、职业暴露、不详、其他 相关危险行为（多选）无危险行为、多性伴、嫖娼、同性性行为、注射吸毒、有偿采供血、输血或使用血制品、纹身或穿耳等身体刺伤、意外伤害、职业暴露、医源性感染、不详、其他 四、本次接受预防艾滋病母婴传播服务情况本次接受预防艾滋病母婴传播服务的时期：婚前检查、人工流产、引产、孕前、孕期、产时、产后艾滋病检测前咨询情况：未咨询、咨询； 艾滋病检测后咨询情况：未咨询、咨询报告单位（盖章）： 报告医生： 联系电话： 填报日期：年月日备注（非必填）：编号：表3-、艾滋病病毒感染孕产妇妊娠及所生婴儿登记卡
18、（保密）省（自治区、市） 县（市、区） 医院（妇幼保健院）姓名： 身份证号：本次妊娠末次月经时间：年月日，预产期：年月日，初检孕周：周妊娠结局：分娩、自然流产、人工终止妊娠，终止妊娠孕周：周、其他 是否失访：未失访、已失访，失访时期：孕周或产后周孕产期异常情况（多选）：未发生、早产、中重度贫血、妊娠高血压疾病、胎膜早破、滞产、产后出血、妊娠合并糖尿病、妊娠合并心脏病、妊娠合并肝病、妊娠梅毒、其他 分娩方式：阴道顺产、阴道助产、择期剖宫产、急诊剖宫产、不详分娩时间：年月日时分，孕周+天，总产程小时分分娩地点：市级以上助产机构、县（区）级助产机构、乡（街道）级助产机构、家中、其他 产科操作（多选）
19、：无、侧切、人工破膜、胎吸或产钳、 宫内头皮监测、不详、其他 会阴裂伤：无、I度裂伤、度裂伤、度裂伤分娩胎数：单胎、双胎、三胎、其他 （多胎请另附本表分别填写围产儿、新生儿有关内容）孕产妇结局：存活、死亡，死亡原因 、不详围产儿转归：活产、死胎、死产、七天内死亡、不详围产儿异常情况（多选）：无、早产或低出生体重、围产期肺炎、新生儿窒息、出生缺陷、其他 随访情况：孕期随访次二、孕产妇抗艾滋病病毒药物应用情况：用药、未用药（跳至“三、孕产妇复方新诺明用药情况”）开始用药时间：孕期，孕周、产时、产后孕期：未用药、用药，药物名称：+，漏服情况：未漏服、漏服、次产时：未用药、用药，药物名称：+，漏服情况
20、：未漏服、漏服、次产后：未用药、用药，药物名称：+，漏服情况：未漏服、漏服、次停止用药情况：未停药、已停药，停药时间：孕期，孕周、产时、产后天三、孕产妇复方新诺明用药情况：用药、未用药（跳至“四、孕产妇相关检测情况”）开始用药时间：孕期，孕周、产时、产后停止用药情况：未停药、已停药，停药时间：孕期，孕周、产时、产后天四、孕产妇相关检测情况：进行过检测（检测填写结果，未检测用“/”表示）、未进行任何检测（跳至“四、新生婴儿情况”）相关检测检测孕周/时间检测结果孕周检测结果孕周检测结果孕晚期孕周/产时检测结果产后周血细胞计数（109/L）总淋巴细胞计数（109/L）血小板计数（109/L）血红蛋白
21、（g/L）血糖（mmol/L）谷丙转氨酶（ALT）（u/L）谷草转氨酶（AST）（u/L）总胆红素（T.BIL）（umol/L）血肌酐（umol/L）血尿素氨（mmol/L）CD4细胞计数（个/mm3）CD8细胞计数（个/mm3）病毒载量（拷贝/m L），梅毒未检测、检测，检测时间：孕周检测方法：梅毒螺旋体抗原血清试验（TPPA、TPHA等）、非梅毒螺旋体抗原血清试验（RPR、TRUST等）、其他 梅毒螺旋体抗原血清试验检测结果：阴性、阳性、不确定、不详非梅毒螺旋体抗原血清试验检测结果：阴性、阳性、不确定、不详滴度：未检测、1:8以下、1:8-1:128、1:128-1:256、1:256以上
22、其他检测结果：阴性、阳性、不确定、不详乙肝表面抗原（HBsAg）未检测、检测，检测时间：孕周 检测结果：阴性、阳性、不确定、不详e抗原（HBeAg）未检测、检测，检测时间：孕周 检测结果：阴性、阳性、不确定、不详丙肝HCV-IgG未检测、检测，检测时间：孕周 检测结果：阴性、阳性、不确定、不详HCV-IgM未检测、检测，检测时间：孕周 检测结果：阴性、阳性、不确定、不详五、新生婴儿情况（如有多个活产婴儿，请分别填写婴儿基本情况及用药情况）姓名： 性别：男、女 出生日期：年月日出生体重：克 出生身长：. 厘米 随访情况：随访中、已失访存活情况：存活、死亡，死亡原因 ，死亡时间：年月日预防接种情况
23、：未接种、乙肝疫苗第一针、卡介苗、不详六、新生婴儿抗艾滋病病毒药物应用情况：用药、未用药（跳至“报告单位（盖章）处”）开始用药时间：年月日，停止用药时间：年月日药物名称：+，漏服情况：未漏服、漏服次报告单位（盖章）： 报告医生：联系电话： 填报日期：年月日备注（非必填）：母亲编号： 儿童编号：表3-、艾滋病病毒感染产妇及所生儿童随访登记卡（保密）省（自治区、市） 县（市、区） 医院（妇幼保健院）母亲姓名： 身份证号：儿童姓名： 性别：男、女孩 出生日期：年月日民族：汉、壮、满、回、苗、维吾尔、彝、土家、蒙古、藏、其他 现住址（详填）： 乡（镇、街道） 村 （门牌号）； 联系电话（非必填）： 随
24、访日期：年月日 儿童月龄：月 随访人姓名： 一、感染妇女情况（一）随访情况：随访、未随访、已失访，失访原因 （二）存活情况：存活、死亡，死亡原因 、不详（三）转介服务：未提供、提供，转介原因 ，转介机构： （四）避孕情况：未避孕、不详 避孕，避孕方法（可多选）：安全套、宫内节育器、口服避孕药、不详、其他 开始应用避孕方法时间：年月二、儿童情况（一）随访情况：随访、未随访、已失访，失访原因 （二）存活情况：存活、死亡，死亡原因 ，死亡时间：年月日（三）转介服务：未提供、提供，转介原因1 ，转介机构1 转介原因2 ，转介机构2 （四）生长发育：体重：不详、. 千克，年龄别体重评价：下 中 上 身长
25、：不详、. 厘米， 年龄别身长评价：下 中 上 身长别体重评价：下 中 上（五）喂养方式：纯母乳喂养、人工喂养、混合喂养、其他 （六）辅食添加：未添加、已添加，月龄开始添加（七）疾病情况（多选）：未发现、病理性黄疸、上呼吸道感染、病理性腹泻、肺炎、贫血、佝偻病、中重度营养不良、不详、其他 （八）相关症状（多选）：未发现、间歇或持续性发热、持续性咳嗽、皮疹、 全身性淋巴结肿大、口、咽部念珠菌感染、肝脾肿大、不详、其他 （九）预防接种情况：卡介苗： 未接种、接种、 不详乙肝疫苗： 未接种、接种，（第1/2/3针）、不详脊髓灰质炎疫苗： 未接种、接种，（第1/2/3针）、不详麻疹疫苗： 未接种、接种
26、、 不详百白破混合制剂： 未接种、接种，（第1/2/3针）、不详其他： 未接种、接种， 、不详（十）HIV检测： 未检测（跳至（十三）应用复方新诺明预防卡氏肺孢子虫肺炎处） 已检测，检测时间：年月日（十一）HIV检测结果：阴性、阳性、不确定、不详、其他 （十二）HIV检测方法（多选）：DNA PCR或其他早期诊断、抗体筛查、抗体确认试验、不详、 其他 （十三）预防应用复方新诺明： 未应用、应用，开始时间：年月日 是否停药：否、是，停止时间：年月日， 停止原因 （十四）备注（非必填）： 报告单位（盖章）： 报告医生： 联系电话： 填报日期：年月日编号：表4-I、梅毒感染孕产妇登记卡（保密）省（自
27、治区、市） 县（市、区） 医院（妇幼保健院）一、基本情况姓名： 身份证号：出生日期：年月日（如出生日期不详，实足年龄：岁）民族：汉、壮、满、回、苗、维吾尔、彝、土家、蒙古、藏、其他 文化程度：文盲/半文盲、小学、初中、高中（含中专、职业高中、技工学校等）、大专或大学、硕士及以上、不详职业：学生（研究生、大学、中学）、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务人员、工人、农民工、农民、牧民、渔（船）民、干部职员、离退人员、家务及待业、其他 、不详婚姻状况：未婚、已婚（初婚、再婚）、同居、离婚、丧偶孕产情况：孕次、产次、现有子女数本次妊娠末次月经时间：年月日，预产期：年月日，初检孕周：周现住址
28、（详填）： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村（门牌号）户口所在地： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村（门牌号）工作单位： 联系电话（非必填）： 二、梅毒感染相关情况诊断梅毒感染时期：婚前检查、人工流产、引产、孕期、产时、产后、其他诊断梅毒感染时间：年月日最可能的梅毒感染途径：性传播、血液传播、母婴传播、不详、其他 相关危险行为（多选）：与梅毒感染配偶或男友的性生活、多性伴、商业性行为、输血或使用血制品、纹身或穿耳等身体刺伤、意外伤害、职业暴露、医源性感染、不详、其他丈夫/性伴梅毒检测情况：检测、未检测、不详丈夫/性伴梅毒检测结果：阳性、阴性、不详丈夫/性伴梅毒检测时间：年月日、不详三、
29、孕产妇本次妊娠梅毒检测情况梅毒螺旋体抗原血清试验： 未检测、检测，检测方法及时间：（多选）梅毒螺旋体凝集试验（简称TPPA） 检测时间：年月日梅毒螺旋体血细胞凝集试验（简称TPHA） 检测时间：年月日梅毒螺旋体IgM抗体检测（简称FTA-ABSIgM） 检测时间：年月日梅毒快速检测 检测时间：年月日非梅毒螺旋体抗原血清试验定量检测：（多选）快速血浆反应素环状卡片试验（简称RPR） 滴度结果：1： 检测时间：年月日甲苯胺红不加热血清试验（简称TRUST） 滴度结果：1： 检测时间：年月日性病研究实验室试验（简称VDRL） 滴度结果：1： 检测时间：年月日其他 暗视野显微镜梅毒螺旋体检测：未检测、
30、检测，检测时间：年月日报告单位（盖章）： 报告医生： 联系电话： 填报日期：年月日备注（非必填）：母亲编号： 儿童编号：表4-、梅毒感染产妇及所生儿童随访登记卡（保密）省（自治区、市） 县（市、区） 医院（妇幼保健院）梅毒感染孕产妇/母亲姓名： 身份证号：现住址（详填）： 市 乡（镇、街道） 村 （门牌号）； 联系电话： 妊娠结局：分娩、自然流产，孕周周、人工终止妊娠，终止妊娠孕周：周、其他 是否失访：未失访、已失访，失访时期：孕周或产后周分娩日期：年月日分娩方式：阴道顺产、阴道助产、择期剖宫产、急诊剖宫产、不详分娩胎数：单胎、双胎、三胎、其他 孕产妇结局：存活、死亡，死亡原因 、不详围产儿转
31、归：活产、死胎、死产、七天内死亡、不详围产儿异常情况（多选）：无、早产或低出生体重、围产期肺炎、新生儿窒息、出生缺陷、其他 二、孕产妇梅毒药物应用情况：用药、未用药治疗疗程：个，首个治疗疗程与最后一个治疗疗程之间间隔：周治疗药物（多选）：普鲁卡因青霉素G、苄星青霉素G、头孢曲松、红霉素、其他 用药时期（多选）：孕早期、孕中期、孕晚期、产时是否规范治疗：是、否用药详细信息：第一个疗程 开始用药孕周：孕周，药物名称：普鲁卡因青霉素G、苄星青霉素G、头孢曲松、红霉素、其他 持续用药次（天）数：次（天），用药剂量（万U次/g/日） 第二个疗程 开始用药孕周：孕周，药物名称：普鲁卡因青霉素G、苄星青霉素
32、G、头孢曲松、红霉素、其他 持续用药次（天）数：次（天），用药剂量（万U次/g/日） 第三个疗程 开始用药孕周：孕周，药物名称：普鲁卡因青霉素G、苄星青霉素G、头孢曲松、红霉素、其他 持续用药次（天）数：次（天），用药剂量（万U次/g/日）三、梅毒检测情况孕产妇分娩前或孕晚期非梅毒螺旋体抗原血清试验：快速血浆反应素环状卡片试验（简称RPR） 滴度结果：1：，检测时间：年月日甲苯胺红不加热血清试验（简称TRUST） 滴度结果：1：，检测时间：年月日性病研究实验室试验（简称VDRL） 滴度结果：1：，检测时间：年月日其他所生婴儿出生后非梅毒螺旋体抗原血清试验：快速血浆反应素环状卡片试验（简称RPR
33、） 滴度结果：1：，检测时间：年月日甲苯胺红不加热血清试验（简称TRUST） 滴度结果：1：，检测时间：年月日性病研究实验室试验（简称VDRL） 滴度结果：1：，检测时间：年月日其他四、梅毒感染产妇所生儿童情况姓名： 性别：男、女 出生体重：克 出生身长：. 厘米（一）随访情况：未失访、失访，失访原因： （二）存活情况：存活、死亡，死亡原因： ，死亡时间：年月日（三）相关症状（多选）：未发现、水泡-大疱，红斑，丘疹，扃平湿疣、鼻炎或喉炎、全身性淋巴结肿大 骨髓炎，骨软骨炎及骨膜炎、贫血、肝脾肿大、不详、其他 （四）梅毒检测结果：未检测、阴性、阳性、不确定、不详、其他 （五）是否需要进行预防性治疗 是 否（六）是否接受预防性治疗 是 否（七）儿童梅毒感染状态：诊断先天梅毒、排除梅毒感染（八）诊断为先天梅毒的依据（多选）出生时非梅毒螺旋体抗原血清试验滴度高于母亲分娩前滴度的4倍暗视野显微镜检查到梅毒螺旋体或梅毒螺旋体IgM抗体检测阳性出生时非梅毒螺旋体抗原血清试验阳性、滴度低于母亲分娩前滴度的4倍，有先天梅毒临床症状；随访过程中非梅毒螺旋体抗原血清试验由阴转阳，或滴度上升且有临床症状；随访18个月时梅毒螺旋体抗原血清试验仍持续阳性。（九）诊断时间： 年 月 日（十）是否进行先天梅毒治疗 是 否（十一）备注（非必填）： 报告单位（盖章）： 报告医生： 联系电话： 填报日期：年月日
