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1、第六单元第六单元 围手术期处理围手术期处理本单元的特点本单元的特点知识点特别零碎、特别多，复习时特别烦。内容都很重要。一半以上的知识点都是临床工作中天天在做的事情，甚至已经耳熟能详。这么碎的内容，如何激发复习的兴奋性？第一遍快速复习，大胆的刷掉已经耳熟能详的内容。第二遍把剩下的内容吃透。最需要的是：克服浮躁，耐心学习。特别注意：特别注意：本单元部分大纲要求的知识点，在七版教材中有新的内容。本教程已补冲了这部分内容。本节考点本节考点1.手术前准备（1）一般准备（2）特殊准备2.手术后处理（1）体位、术后活动（2）饮食及补液（3）创口与引流物的处理（4）术后不适的处理3.术后并发症常见并发症及处理
2、原则概述概述手术前准备和手术后处理称：围手术期处理手术前准备安全地耐受手术手术后处理防止并发症、促进康复病人分为手术耐受力良好和耐受力不良两种。分类依据：可能影响病人手术耐受能力的各种潜在因素包括心、肺、肝、肾、内分泌、血液、免疫系统功能以及营养和代谢状态等。一、手术前准备一、手术前准备病人的手术可分为三种：择期手术：如胃、十二指肠溃疡病的胃大部切除术,一般的良性肿瘤切除术及腹股沟修补术等。限期手术：如恶性肿瘤根治术、甲状腺大部切除术。急症手术：如外伤脾破裂手术、急性阑尾炎并穿孔、外伤性肠破裂。（一）一般准备包括心理方面准备和生理方面准备。1.心理方面准备包括：医务人员、病人及家属2.生理方面
3、准备（1）适应手术后变化的锻炼：练习床上大小便练习正确的咳嗽和咯痰方法术前 2 周开始停止吸烟等（2）输血和补液纠正术前水、电解质代谢和酸碱平衡失调及贫血状态术前做好血型鉴定及交叉配血试验，备好一定量的血液制品有条件患者可预采自体血（3）预防感染预防性使用抗生素的指征预防性使用抗生素的指征（重要重要）：涉及感染病灶或切口接近感染区的手术；胃肠道手术；操作时间长、创伤大的大手术；开放性创伤，创面已有污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长或难以彻底清创者；癌肿手术；涉及大血管手术；需要植入人工制品的手术；脏器移植手术。（4）胃肠道准备手术前手术前 8-128-12 小时开始禁食，术前
4、小时开始禁食，术前 4 4 小时开始禁水小时开始禁水，以防因麻醉或手术过程中呕吐引起误吸、窒息或吸入性肺炎。胃肠道手术，术前 12 天开始进流质饮食，胃部手术，术前应清洁洗胃。结直肠手术，术前清洁灌肠，并于术前术前 2 23 3 天开始口服肠道杀菌药物天开始口服肠道杀菌药物，以减少术后感染机会。（5）热量、蛋白质和维生素择期手术最好在术前 1 周左右，经口服或静脉提供充分的热量、蛋白质和维生素，以利于术后组织的修复和创口的愈合，提高防御感染的能力。（6）其他手术前夜给予镇静剂，保证病人的充分睡眠如发现与疾病无关的发热或女病人月经来潮：延迟手术日期进手术室前排空尿液，必要时留置导尿管手术前取下义
5、齿，以防误咽（二）特殊准备（重要重要）1.营养不良：营养不良病人蛋白质缺乏，耐受失血和休克等的能力降低，影响愈合，且易并发严重感染，应在手术前予以纠正，争取达到正氮平衡状态。补充（七版 P128）：术前进行肠内或肠外营养支持的指标术前进行肠内或肠外营养支持的指标：血浆白蛋白血浆白蛋白160160100mmHg100mmHg 时，有脑血管意外或急性心力衰竭危险，需应用降压药，使血压降到上述范时，有脑血管意外或急性心力衰竭危险，需应用降压药，使血压降到上述范围以下，但不要求降至正常水平。围以下，但不要求降至正常水平。3-2 心脏病按耐受力区分的心脏病（1 1）良好的：非发绀型先天性心脏病、风湿性和
6、高血压心脏病；）良好的：非发绀型先天性心脏病、风湿性和高血压心脏病；（2 2）较差的：冠心病、房室传导阻滞；）较差的：冠心病、房室传导阻滞；（3 3）甚差的：急性心肌梗死和心力衰竭、急性心肌炎、除急症抢救外手术应推迟。）甚差的：急性心肌梗死和心力衰竭、急性心肌炎、除急症抢救外手术应推迟。手术前准备的注意事项手术前需纠正水和电解质失调；贫血病人携氧能力差，手术前可输血矫正；有心律失常者，根据不同原因区别对待，对偶发室性期前收缩，一般无需特别处理；急性心肌梗死病人，6 个月内不施行择期手术；心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制 34 周后再施行手术。4.肺功能障碍主要表现是稍微活动就发生呼吸困难，哮喘
7、和肺气肿是最常见的两种慢性病，对伴有感染者，必须得到控制方可手术。对严重肺功能不全者，术前应做血气分析和肺功能检查：PaOPaO245mmHg,45mmHg,围手术期肺并发症可能增加；围手术期肺并发症可能增加；第一秒钟最大呼气量（第一秒钟最大呼气量（FEV1FEV1）2L2L 时，可能发生呼吸困难；时，可能发生呼吸困难；FEV150%FEV150%，提示肺重度功能不全，可能需要术后机械通气和特殊监护。，提示肺重度功能不全，可能需要术后机械通气和特殊监护。肺功能障碍病人的术前准备：（1）停止吸烟 2 周，鼓励病人深呼吸和咳嗽。（2）应用麻黄素、氨茶碱或异丙肾上腺素雾化吸入。经常咯脓痰的病人，手术
8、前 35 天开始应用抗菌药物，并做体位引流。（3）经常发作哮喘的病人，可给口服地塞米松；哮喘正在发作者：择期手术应推迟。（4）麻醉前给药量要少。5.肝脏疾病常见的是肝炎和肝硬化。肝轻度损害，不影响手术耐受力；肝轻度损害，不影响手术耐受力；肝功损害较严重或濒于失代偿者，必须经过长时间严格准备，方可施行择期手术；肝功损害较严重或濒于失代偿者，必须经过长时间严格准备，方可施行择期手术；肝功能有严重损害，表现有明显营养不良、腹水、黄疸及凝血功能障碍者，一般不宜施行任何肝功能有严重损害，表现有明显营养不良、腹水、黄疸及凝血功能障碍者，一般不宜施行任何手术；手术；急性肝炎病人，除急症手术外，多不宜施行手术
9、。急性肝炎病人，除急症手术外，多不宜施行手术。6.肾脏疾病凡有肾病者，均应进行肾功能检查，肾功能损害程度可根据 24 小时内生肌酐清除率和 血尿素氮测定值判断。分为轻、中、重度：轻、中度肾功能损害，经过内科处理，都能较好地耐受手术；重度肾功能损害者，只要在有效的透析疗法处理下，仍然能相当安全地耐受手术。重度肾功能损害者，只要在有效的透析疗法处理下，仍然能相当安全地耐受手术。肾脏疾病患者术前准备：最大程度的改善肾功能，如果需要透析应在计划手术 24 小时内进行。补液：与外科有关的 ARF 几乎都是肾前性的，因此恰当地补充钠和水，能预防和减轻 ATN（缺血性肾小管坏死）的严重程度。7.肾上腺皮质功
10、能不足除慢性肾上腺皮质功能不足病人外，凡是正在应用或在除慢性肾上腺皮质功能不足病人外，凡是正在应用或在 6 61212 个月内曾用激素治疗超过个月内曾用激素治疗超过 1 12 2 周周者，可在手术前、当日、术后给予氢化可的松，直至手术应激过去，便可停用（重要！）。者，可在手术前、当日、术后给予氢化可的松，直至手术应激过去，便可停用（重要！）。8.糖尿病糖尿病病人手术耐受力差，手术前应适当控制血糖，纠正体液和酸碱平衡失调，改善营养状态。施行大手术前，要将病人血糖稳定于正常或轻度升高状态（施行大手术前，要将病人血糖稳定于正常或轻度升高状态（5.65.611.2mmol11.2mmolL L）、尿糖
11、）、尿糖+ +。手术中、后可在输液中给予胰岛素，比例为手术中、后可在输液中给予胰岛素，比例为 5 5：1 1，术后胰岛素用量可据，术后胰岛素用量可据 4 46 6 小时尿糖测定给予。小时尿糖测定给予。关于 DM 术前准备的三点补充：仅以饮食控制病情者：不需特殊准备；仅以饮食控制病情者：不需特殊准备；口服降糖药者，应继续服用至手术前一天晚上；如果是长效降糖药，应在手术前口服降糖药者，应继续服用至手术前一天晚上；如果是长效降糖药，应在手术前 2-32-3 日停服。日停服。平时用胰岛素者，手术日晨停用。平时用胰岛素者，手术日晨停用。补充补充：9.凝血障碍若经询问病史、体检等评估有凝血障碍：手术前手术
12、前 7 7 天：停用阿司匹林；天：停用阿司匹林；手术前手术前 2-32-3 天：停非甾醇类抗炎药；天：停非甾醇类抗炎药；手术前手术前 1010 天：停用抗血小板药。天：停用抗血小板药。如临床确定有凝血障碍，需处理：当血小板5109/L 时，建议输血小板；大手术或涉及血管部位的手术，需保持血小板达 7.5109/L；神经系统手术，血小板临界点不小于 10109/L。补充补充10.下肢深静脉血栓形成的预防下肢深静脉血栓形成的危险因素：年龄大于 40 岁；肥胖；有血栓形成病史；静脉曲张；吸烟；大手术；长时间全身麻醉或血液学异常。 术前准备：有上述危险因素者：预防性应用低分子量肝素；间断气袋加压下肢等
13、。二、手术后处理二、手术后处理术后医嘱：包括诊断、施行的手术、监测方法、治疗措施等。监测：脉搏、呼吸和血压。要特别注意呼吸道梗阻、窒息、伤口出血和休克等的早期表现，并找出原因，及时处理。（一）体位和术后活动1.体位：根据麻醉及手术情况决定体位。全麻未清醒：枕平卧、头偏向一侧（为什么？使口腔内分泌物或呕吐物易于流出，避免吸入气管）全麻未清醒：枕平卧、头偏向一侧（为什么？使口腔内分泌物或呕吐物易于流出，避免吸入气管）；蛛网膜下腔麻醉：平卧或头低位蛛网膜下腔麻醉：平卧或头低位 1212 小时（为什么？防止脑脊液外渗导致头痛）；小时（为什么？防止脑脊液外渗导致头痛）；头颅手术后，如无昏迷：可取头颅手术
14、后，如无昏迷：可取 15153030头高脚低斜坡位；头高脚低斜坡位；颈胸手术后：高半坐位；颈胸手术后：高半坐位；腹部手术后：低半坐位；腹部手术后：低半坐位；脊柱或臀部手术后：俯卧或仰卧位；脊柱或臀部手术后：俯卧或仰卧位；休克病人：应取下肢（床脚）抬高休克病人：应取下肢（床脚）抬高 2020，头部和躯干同时抬高，头部和躯干同时抬高 20-3020-30的体位。的体位。2.活动和起床原则上应早期活动除外：休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰弱者和特殊固定、制动要求的病人外。除外：休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰弱者和特殊固定、制动要求的病人外。早期活动的优点：增加肺活量；减少肺部并发症；改
15、善全身血循环；促进切口愈合；减少因下肢静脉瘀血而发生血栓形成；有利于肠道和膀胱功能的恢复，减少腹胀及尿潴留的发生。（二）饮食和输液非腹部手术，待麻醉清醒、恶心呕吐消失后即可进食。腹部手术尤其胃肠道手术后，应禁食。待术后第 34 天肠道功能恢复、肛门排气后，开始进少量流质饮食并逐渐过渡恢复至普通饮食。禁食期间，应静脉补充水、电解质和营养。（三）创口与引流物的处理手术病人的切口分类（重要！重要！）：清洁切口，清洁切口，“类切口类切口”，如甲状腺大部切除术。，如甲状腺大部切除术。可能污染切口，可能污染切口，“类切口类切口”，如胃大部切除术；，如胃大部切除术；6 6 小时内，新缝合的切口再度切开者。小
16、时内，新缝合的切口再度切开者。污染切口，污染切口，“类切口类切口”，如阑尾穿孔手术切口。，如阑尾穿孔手术切口。切口的愈合分级（重要！重要！）甲级愈合，甲级愈合，“甲甲”，指愈合良好，无不良反应；，指愈合良好，无不良反应；乙级愈合，乙级愈合，“乙乙”，指愈合处有炎性反应如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓；，指愈合处有炎性反应如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓；丙级愈合，丙级愈合，“丙丙”，指切口化脓，需作切开引流的切口。，指切口化脓，需作切开引流的切口。缝线拆除的时间（重要！）缝线拆除的时间（重要！）依据切口的部位、局部血液供应情况、病人的年龄决定：头、面、颈部45 天下腹及会阴部67 天胸部、上腹部、背部和臀部四肢79 天1012 天（近关节部位可延长） 减张缝线14 天引流管：手术前或手术时安置一些引流物（胃肠减压管、导尿管、胸腹腔引流管），术后需要观察有无阻
