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1、泰州市海陵区海曙颐园一期建安工程二标段泰州市海陵区海曙颐园一期建安工程二标段“6.15”一般起重伤害事故调查报告一般起重伤害事故调查报告日前，泰州市海陵区海曙颐园一期建安工程二标段“6.15”一般起重伤害事故调查报告已经市政府批复，现予发布。2013年2月5日泰州市海陵区海曙颐园一期建安工程二标段“6.15”一般起重伤害事故调查报告2012年6月15日下午，泰州市海陵区海曙颐园一期建安工程二标段工地在塔式起重机顶升作业过程中发生一起起重伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约130万元人民币。根据泰州市人民政府授权，泰州市安监局牵头，会同市监察局、公安局、总工会、建工局组成事故调查组，并邀请市检
2、察院参加，对这起事故进行了认真的调查。事故调查组通过现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议以及事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故相关单位情况1江苏腾源建筑工程机械有限公司（以下简称腾源公司），经营范围：制造销售建筑工程机械、塔式起重机、施工升降机、物料提升机。该公司于2010年11月2日取得江苏省质量技术监督局颁发的QTZ63及以下普通塔式起重机制造许可证，有效期至2014年11月1日。2泰州腾盛建筑机械有限公司
3、（以下简称腾盛公司），经营范围：建筑机械租赁，施工升降机制造销售，起重设备安装工程专业承包，消防设施工程专业承包。该公司于2011年2月11日取得泰州市建工局颁发的起重设备安装工程专业承包三级资质证书。3江苏龙光建设工程有限公司（以下简称龙光公司），经营范围：房屋建筑工程施工总承包二级，市政公用工程专业承包，钢模、脚手架、建筑机械出租，建材销售。该公司于2008年8月8日取得江苏省建筑工程管理局颁发的房屋建筑工程施工总承包二级资质证书。（二）工程情况海曙颐园是海陵区政府拆迁安置工程，建设单位是泰州市海陵房产开发公司。该工程一期二标段施工方：龙光公司，监理单位：泰州市第二监理工程有限公司（以下简
4、称泰州二监）。二标段工程于2012年3月18日开工，工期480天，工程价款18394万元，建筑面积96000平方米，共建8栋框架结构楼房。事发时，工程处于基础坑土方开挖阶段，未领取施工许可证。（三）工地现场事故塔式起重机情况事故起重机为腾源公司制造的QTZ63型号塔式起重机，出厂编号：2012039，随机提供了产品合格证、企业成品检验报告、产品购销合同、产权登记证、电气原理图、零部件合格证明、使用说明书、企业特种设备制造许可证、起重机械制造监检证书（编号为TZQZ20120039（28）等资料。经事故后调查，腾源公司无QTZ63塔式起重机设计文件，该塔式起重机是根据QTZ40和QTZ50塔式起
5、重机各零部件的图纸制造的，其中标准节踏步板是采用QTZ40塔式起重机图纸制作的。2012年5月，龙光公司与泰州市华泰建筑机械有限公司（塔吊出租公司）约定，租赁一台QTZ63型号塔式起重机，过后，龙光公司与腾盛公司实际负责人李兵口头约定，由腾盛公司进行安装。5月16日，泰州市华泰建筑机械有限公司从腾源公司购买了事故塔式起重机，双方签订了产品购销合同，合同约定：起重机第一次安装时，腾源公司派12人负责现场指导。2012年6月11日，李兵组织安装人员到事故工地开始安装事故起重机。2012年6月15日，进行该起重机的顶升作业。二、事故发生经过及应急处置情况2012年6月15日14时30分左右，李兵安排
6、汪凤根、宋秀明、沈红林、苏爱春4人到海曙颐园工地进行事故塔式起重机顶升作业，在顶升第一节标准节时,作业人员发现液压系统油缸顶升无力，李兵通知腾源公司维修。在等待维修人员的过程中，李兵安排苏爱春维修该工地另一台塔式起重机。腾源公司维修人员姜树根赶到现场后，将液压泵上端油管接口拧紧，液压系统可以正常工作。姜树根在第一节标准节顶升完成后离开了现场。15时30分左右，汪凤根、宋秀明、沈红林3人站在顶升操作平台上进行第二节标准节的顶升。汪凤根将顶升横梁放置于标准节踏步板槽内，并操作液压系统进行顶升，宋秀明、沈红林2人在塔身东西两侧整理高强度螺栓副。当液压系统油缸将塔机外套架及上部结构顶起1米左右时，塔机
7、外套架及上部结构突然下坠，导致平衡臂失稳折弯砸向塔身，砸中汪凤根，汪凤根被夹在平衡臂和塔身之间。事故发生后，现场人员迅速拨打120电话，120救护车10分钟后赶到现场，经120随车医生确认汪凤根已当场死亡。海陵区政府接到报告后，组织相关部门进行现场处置，调集2辆吊车到现场协助救援，19点30分左右，吊车将事发塔式起重机平衡臂吊起，汪凤根尸体从塔身上掉下，后被送至殡仪馆。事故发生后，经专家现场勘察：油缸活塞杆未发生缩杆滑移现象；已顶升的两节标准节踏步板均有不同程度的塑性变形；顶升第二个标准节时，第一步顶升过程中搁置油缸顶升横梁销轴的东侧标准节踏步已被撕裂；被撕裂的踏步板厚16mm，踏步上搁置油缸
8、顶升横梁销轴的部位为气割加工形成，未经机加工，呈锯齿状。三、事故原因和性质（一）事故发生原因1直接原因事故塔式起重机踏步板不能满足强度要求；踏步板搁置横梁的受力面粗糙度不符合设计要求，顶升中引起局部应力集中，加速踏步板的撕裂破坏。2间接原因（1）腾源公司质保体系中质保工程师、技术负责人等责任人员不在岗履职，质保体系不能有效运转。事故塔式起重机未经设计计算，无技术人员进行审核；QTZ63型号首台产品未经型式试验；在腾盛公司第一次安装QTZ63型号塔式起重机时，未派工作人员进行现场调试指导。（2）腾盛公司未制定事故塔式起重机专项施工方案，未将方案报龙光公司和泰州二监审核；未按照建筑施工塔式起重机安
9、装、使用、拆卸安全技术规程（JGJ1962010）的要求配齐安装作业人员；未按照QTZ63型号塔式起重机使用说明书的要求安排专人扶液压泵顶升横梁，注意顶升横梁工作情况。（3）特检院泰州分院根据授权，对腾源公司制造的起重机械进行驻厂监督检验（以下简称监检），但在监检过程中未对事故塔式起重机技术文件及时确认核实，未对腾源公司质量管理体系运转情况进行有效监督检查，未能及时发现质保工程师、技术负责人等责任人员不在岗履职等问题。（4）龙光公司在未与腾盛公司签订事故塔式起重机安装协议、未审核事故塔式起重机专项施工方案的情况下，允许腾盛公司安装事故塔式起重机。（二）事故性质调查组经过对事故原因的调查分析，认
10、定这是一起生产安全责任事故。四、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议（一）事故责任单位及处理建议1腾源公司制造的QTZ63型塔式起重机无设计文件，该型号首台产品未进行型式试验，不符合塔式起重机设计规范（GB/T 137521992）的要求。其行为违反了江苏省安全生产条例第二十一条第一款规定，对事故的发生负有主要责任。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第493号令）第三十七条第一项的规定，建议由泰州市安全生产监督管理局对其处以人民币13万元的罚款。2腾盛公司，安装作业人员配备不足，违反了建筑施工塔式起重机安装、使用、拆卸安全技术规程（JGJ1962010）的要求；未编制QTZ63型号塔
11、式起重机专项安装施工方案，未对施工人员进行技术交底，违反了建筑起重机械安全监督管理规定第十二条的规定。建议由泰州市建筑工程管理局按照相关规定对其进行处理。3龙光公司，在未审核QTZ63型号塔式起重机安装专项施工方案的情况下，同意腾盛公司安装事故塔式起重机，违反了建筑起重机械安全监督管理规定第二十一条的规定。建议由泰州市建筑工程管理局按照相关规定对其进行处理。（二）事故责任人及处理建议1陈瑞平，作为腾源公司主要负责人，未能依法履行职责，按照特种设备制造、安装、改造、维修质量保证体系基本要求，建立健全和落实相关责任制度和规章制度，配齐质保体系责任人员并保证责任人员到岗履职，致使企业质量保证体系未有
12、效运转，导致因产品设计质量缺陷引发生产安全事故。陈瑞平对事故的发生负有重要责任，按照安全生产法第八十一条第二款的规定，建议由泰州市安全生产监督管理局对其处以人民币10万元的罚款。2宋志伟，作为特检院泰州分院派至腾源公司的驻厂监检员，未按照起重机械制造监督检验规则的要求，对事故塔式起重机设计文件及时确认核实，对腾源公司质量管理体系运转情况未能进行有效监督检查。宋志伟对事故的发生负有一定的责任，建议移交司法机关处理。五、事故防范和整改措施建议（一）腾源公司应从这起事故中吸取深刻的教训，要严格按照相关法律法规和企业质保体系文件的要求，配齐质保体系责任人员，确保责任人员在岗履职，保证质保体系的有效运转
13、；对公司各类产品设计文件，要重新组织设计审查，严格产品设计文件的设计、审核程序，确保产品的可靠性和安全性；要落实质量责任人的职责，加强对零部件特别是主要受力结构部件的质量检验工作；要立即开展产品质量隐患排查整改工作，召回QTZ63塔式起重机等问题产品，防止类似事故的再次发生。（二）腾盛公司应严格按照建筑施工塔式起重机安装、使用、拆卸安全技术规程（JGJ1962010）的要求配齐安装作业人员；在安装作业前要按照建筑起重机械安全监督管理规定的要求编制专项施工方案，报施工单位及监理单位审核；安装作业前要对作业人员进行安全技术交底，明确作业人员分工和职责。（三）龙光公司作为建筑工程施工方，应履行中华人
14、民共和国建筑法等相关法律法规中规定的施工方的职责，对未取得施工许可证的项目，不得开工建设；要严格按照建筑起重机械安全监督管理规定，与建筑起重机械安装单位签订安装合同，明确各自安全责任，认真审核建筑起重机械安装、拆卸工程专项施工方案，对没有专项施工方案的要坚决制止安装单位的安装行为。（四）泰州二监应从此次事故中吸取深刻的教训，严格按照建筑起重机械安全监督管理规定的要求，审核建筑起重机械安装、拆卸工程专项施工方案；要加强施工现场监督，监督安装单位执行专项施工方案的情况。对未取得施工许可证的工程，要切实履行监理职责，严格依法处置，在工程取得合法手续前不得开工建设。（五）特检院泰州分院要严格按照起重机
15、械制造监督检验规则的要求，加强起重机械制造企业驻厂监检工作，确保监督检验工作质量保证体系的有效运行，确保监检产品安全质量；要加强驻厂监检人员的教育、管理和考核，提高驻厂监检人员的专业素质、责任意识、履职能力，督促监检人员切实履行职责。（六）泰州质量技术监督部门要加强对特种设备制造企业和监检机构的安全监察工作。要组织对特种设备制造企业定期或不定期的产品质量监督抽查，发现存在危险品及问题的，要责令相应单位改正。要加强对腾源公司的监管，督促企业严格按照起重机械制造相关法律、法规的要求规范生产行为，依法处置不合格产品，防止类似事故再次发生。（七）泰州市建设主管部门应加强对工程建设单位、施工单位、监理单位的监管，督促其按照相关规定的要求开展工作；要加强对建设工程的监督检查，对未取得工程建设手续的非法违法开工工程坚决予以查处。“6.15”事故调查组
