《营养健康调理之男性健康监测基本问题》由会员分享，可在线阅读，更多相关《营养健康调理之男性健康监测基本问题（4页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、男性健康监测基本问题男性健康监测基本问题填写完毕后请回传至：yaohan.wangMSN.com 或 2623913637QQ.com（用（用代替代替表示表示选选中）中）姓名： 年龄： . 电话： 邮箱： . 疾病自述： . . 1.大便情况：形状 气味 颜色 排便时间在 点钟 频率 其他 .2.小便情况：清澈清澈 浑浊浑浊 上上厕厕所有灼所有灼热热感感 有尿血或者血有尿血或者血丝丝颜色 频率（每天） 是是 否否有起夜，其他 .3.胃功能情况：是是 否否有口气, 胃的消化吸收能力描述 .是是 否否胃痛（如胃炎或者胃溃疡等），如果有，其具体情况为 .是是 否否畏寒（即吃寒凉的食物就胃痛）吃得很饱
2、之后是是 否否会感觉撑（胃动力不足的现象）早晨刷牙是是 否否会有呕吐的现象（胃酸相对过剩）肠道相关：每天放屁次数多每天放屁次数多 声音响不臭声音响不臭 放屁不响但很臭放屁不响但很臭 经经常大便糖稀常大便糖稀4.胆功能：早晨起来是是 否否有口干口苦的现象眼睛上方是是 否否有青筋5.肺功能：是是 否否干咳是是 否否晨起嗓子有痰，痰的颜色：绿绿色色 黄色黄色 白色白色带带血血丝丝嘴唇：常干燥常干燥 裂裂纹纹 起皮起皮 嘴皮出血嘴皮出血6.牙龈出血：是是 否否；腿上是是 否否有不明原因的瘀伤或者瘀紫7.微循环：四肢和四肢和颈颈部等有末梢神部等有末梢神经经循循环环不好不好 青筋凸出青筋凸出 有静脉曲有静
3、脉曲张张 有痔有痔疮疮，痔，痔疮疮有破裂有破裂现现象象 春夏季会左春夏季会左 右右 双脚双脚长长脚气脚气男性健康监测基本问题男性健康监测基本问题填写完毕后请回传至：yaohan.wangMSN.com 或 2623913637QQ.com冬天会长冻疮手上手上 脚上脚上 耳耳朵朵上上 长冻疮的程度： .8.肝功能：是是 否否有眼袋/黑眼圈情况：如果有，其程度： . 是是 否否有赖床的习惯 脸色：蜡黄蜡黄 暗黑暗黑 或其它 眼睛是是 否否迎风流泪 晚上是是 否否腿抽筋，如果有，其的程度或时间怎样： . 眼白：浑浊浑浊 偏黄偏黄 偏偏蓝蓝色色 正常正常 眼睛下方是是 否否有肝斑, 眼睛是是 否否经经
4、常干常干涩涩、酸、酸胀胀指甲：不平整不平整 有有竖竖条条纹纹 有凹陷下去的小坑有凹陷下去的小坑 夏天是是 否否经常长红疹或者痱子, 如果有，其程度： . 嘴巴是是 否否经常长溃疡, 溃疡是是 否否很难康复. 9.肾功能：头发：开叉很开叉很厉厉害害 每天大量掉每天大量掉头发头发 头头皮屑很多皮屑很多 经经常很油常很油腻腻是是 否否有腰酸背痛的现象, 肩颈是是 否否常感觉紧绷、酸胀 肩颈是是 否否经常感觉紧绷、酸胀，小便时上面是是 否否有气泡尿液的颜色：清澈清澈 浑浊浑浊 很重的气味很重的气味 偏黄很偏黄很厉厉害害（是是 否否在吃 VB）10. 前列腺：晚上睡前是是 否否有上完厕所还想去的感觉，
5、但是却就只有几滴。是是 否否有想去小便，又不能顺畅地排出，排尿时是否滴滴答答尿路是是 否否有分叉，排尿是是 否否有烧热的感觉11. 服药记录：最近几年是是 否否吃过大量的药物, 是是 否否否有严重的 疾病，如果有，为 . 12. 舌头： 边缘是是 否否有齿轮形状（寒热体质） 颜色：暗暗红红 偏白偏白 鲜红鲜红 13. 脾脏功能：嘴唇颜色：发发暗暗发发紫紫发发黑黑 舌苔颜色：白白黄黄舌头：很厚的苔白很厚的苔白 舌舌头头上之上之间间开裂开裂 呈呈现现不不规则规则的地的地图图舌舌14. 工作性质： 工作压力是是 否否很大男性健康监测基本问题男性健康监测基本问题填写完毕后请回传至：yaohan.wan
6、gMSN.com 或 2623913637QQ.com15. 体形体态：偏瘦偏瘦 偏胖偏胖 比比较较匀称匀称16. 是是 否否有白发，长在（心肝肾）：头顶 耳朵上方 后脑勺位置17. 是是 否否在情绪激动或者压力很大，是是 否否有大量运动的时候有过心跳加速或者心跳突然很重的感觉，是是 否否有在密闭的空调房里是否有头晕头胀的感觉（心）。18. 日常饮食结构：主食 （精米精面还是杂粮，抑或没有主食），果蔬 （每日的蔬菜和水果量是多少？）饮水量 饮的是温水温水 还是凉水凉水？ 19. 作息习惯：作息情况：作息时间（睡觉和起床的时间） .20. 个人精力感觉：是是 否否否常感觉很累,如果有，其程度：
7、.21. 是是 否否补充过常量营养素和微量营养素，有的话为（产品名）： .22. 是是 否否是腹式呼吸，呼吸方式 . 呼吸的长度 . 23. 大笑或者咳嗽会是是 否否遗尿现象 24. 是是 否否蹲下起来会头晕眼发黑（低血压、低血糖）25. 关节：下雨或者降温前会关下雨或者降温前会关节节不舒服不舒服 怕寒怕寒吹吹风风扇或者空扇或者空调调就关就关节节酸痛酸痛 或者肩或者肩颈颈麻木麻木？（湿寒体？（湿寒体质质） ）手指：是是 无无半月形 有几个手指有. 多大？ （湿寒体质）26. 尿道相关：稍微憋尿后小腹的感觉有有肿块肿块 有痛感有痛感 灼灼热热 27. 附脸部五官大头照与舌头正面和反面的照片（要求看清毛孔）28. 如有近期病例检查数据的照片或者扫描件请附上男性健康监测基本问题男性健康监测基本问题填写完毕后请回传至：yaohan.wangMSN.com 或 2623913637QQ.com
