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1、附件一:申请编号： 受理编号：申请日期： 受理日期：危险化学品经营许可证 延期换证申请表申 请 单 位 经 办 人 联 系 电 话 填 写 日 期 六盘水市安全生产监督管理局制六盘水市安全生产监督管理局制1危险化学品经营许可证延期换证申请表危险化学品经营许可证延期换证申请表填写说明填写说明一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印，同时要制作电子文档。二、本表封面上的“编号”由发证机关编写。三、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。四、本表中的“企业类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局关于划分企业登记注册类型的规定（国统字1998200号）划分的企业类型
2、填写。如果是分公司、办事机构，请在“非法人类别”栏目中上划“”。五、本表中的“特别类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在上划“”，兼有者同时划“”。六、本表中的“主管单位”栏目，应当填写分公司、办事机构的上级企业单位名称。七、本表中的“登记机关”栏目，应当填写营业热照的发证机关。八、本表中的“发证机关审批意见”栏目，应由发证机关填写；“省级发证机关备案意见”栏目，应由省级发证机关在市级发证机关报送的乙种经营许可证申请表上填写审核意见。九、“危险化学品经营许可证类别”栏目，由发证机关在上划“”；“发证日期”栏目，应填写盖公章的日期；“有效期”栏目，应自发证日
3、期起始，至第4年的发证日期的前1日，如：2002年11月20日至2005年11月19日。十、登记编号规定如下：省安全生产监督管理局负责发放经营许可证的编号：甲种经营许可证登记编号为：“AX经（甲）字YYYYQQQQQQ号”，其中：A-省、直辖市代字，安安全生产监督管理局机关代字，经危险化学品经营的识别， （甲）-甲种经营许可证的识别，YYYY表示发证的年份，QQQQQQ表示批准证书的序号，如：京安经（甲）字200200000地市级安全生产监督管理局负责发放经营许可证的编号：乙种经营许可证登记编号为：“ABX经（乙）字YYYYQQQQQQ号”，其中：A-省、直辖市代字，B设区市代字，-安安全生产
4、监督管理局机关代字，经危险化学品经营的识别， （乙）-乙种经营许可证的识别，YYYY表示发证的年份，QQQQQQ表示批准证书的序号，如：黔安经（甲）字20020000032企业名称注册地址邮政编码办公电话手机传真企业网址电子信箱企业类型非法人类别分 公 司 办 事 机 构特别类型个体工商户 百货商店（场）经济性质全民所有制 集体所有制 股份制 有限制 私有制主管单位电 话登记机关企业法定 代 表 人主管负责人职工人数技术管 理人数安全管 理人数注册资本固定资产上年销售额地址经营场所产权自有 租赁 承包地址建筑结构储存能力储存设施产权自有 租赁 承包主要管理 制度名称3主要消防安全设施工、器具配
5、备情况名称型号、规格数量状况备注申请经营危险化学品范围剧毒化学品成品油（液化气）其他危险化学品品名规模用途品种规模用途种类规模用途申请经营方式批发 零售 化工企业外设销售网点原危险化学品经营许可证登记编号原危险化学品经营许可证核准事项经营单位名称经营单位负责人经营单位类型经 营 地 址经营方式许可经营范围有 效 期申请延期的时限经营单位法定代表人 或 负 责 人 签 字：年 月 日（经营单位盖章）年 月 日4基层安监部门意见：（公章）年 月 日 发证机关业务科室意见：年 月 日 发证机关分管领导意见：年 月 日 发证机关审批意见：（公章）年 月 日许可经营危险化学品范围剧毒化学品成品油（液化气）其他危险化学品品名规模用途品种规模用途种类规模用途批准经营方式批发 零售 化工企业外设销售网点许可延期的时限危险化学品经营许可证类别甲种 乙种发证日期年 月 日有效期年 月 日 至 年 月 日登记编号证书编号
