精神药物的合理应用

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1、精神药物的合理应用永丰第三人民医院常用精神障碍治疗药物的分类n抗精神病药 antipsychoticsn抗抑郁药 antidepressantsn抗躁狂药 antimanics又称心境稳定剂 mood-stabilizersn抗焦虑药 anxiolytics2抗精神病药抗精神病药：分类n第一代 (传统或典型)抗精神病药/神经阻滞剂n低效价/高剂量: 氯丙嗪n中效价/中剂量: 奋乃静n高效价/低剂量: 氟哌啶醇n第二代(非传统或非典型)抗精神病药n5-羟色胺-多巴胺拮抗药 (SDAs): 利培酮, 齐拉西酮n多受体作用药（MARTAs): 氯氮平, 奥氮平, 奎硫平n选择性 D2/D3 受体拮抗

2、药: 氨磺必利n多巴胺受体部分激动剂: 阿立哌唑4抗精神病药：作用机制n多种受体阻断作用n阻滞多巴胺受体（D2）n阻滞 5-羟色胺受体（5-HT2A）n阻滞乙酰胆碱受体（M1）n阻滞组胺受体（H1）n阻滞去甲肾上腺素受体（1）5传统抗精神病药：D2受体阻断作用n传统抗精神病药又称多巴胺受体阻滞剂n主要阻滞 D2、M1、 H1 和 1 受体6传统抗精神病药与多巴胺通路n黑质纹状体通路锥体外系副作用（EPS）n中脑边缘通路抗精神病作用n中脑皮质通路复杂的作用（阴性症状）n结节漏斗通路催乳素分泌7传统抗精神病药其它受体阻断作用n阻滞乙酰胆碱受体(M1)n口干、便秘、视物模糊、思睡等副作用n阻滞组胺受

3、体(H1)n体重增加、思睡等副作用n阻滞去甲肾上腺素受体(1)n头晕、体位性低血压等副作用8新型药物：5-HT2A-D2受体阻断作用n阻滞前额叶皮质5-HT2A可以增加DA释放，改善阴性症状n阻滞基底节5-HT2A可以增加DA释放，减少EPSn中脑边缘DA通路缺乏5-HT投射，SDA不抵消该部位的DA受体阻滞9氯氮平：多受体阻断作用10抗精神病药的受体阻断作用11抗精神病药：治疗作用n抗 精 神 病 作 用： 抗幻觉妄想作用(治疗阳性症状)激活作用(治疗阴性症状)改善认知功能？n非特异性镇静作用：抗兴奋躁动作用n预防疾病复发作用：长期治疗有效减少复发/恶化12抗精神病药：预防复发作用w维持时间

4、和复发H2年内用药维持治疗的复发率40%H2年内不用药维持治疗的复发率80%w维持剂量与复发(1年随访，氟庚酯)H高剂量组(12.5-50mg/2w) 14%H中剂量组(2.5-10mg/2w) 24%H低剂量组(1.25-5mg/2w) 56%13抗精神病药：适应证w精神分裂症的治疗与复发预防w躁狂发作的控制w具有精神病性症状的非器质性精神障碍的治疗w具有精神病性症状的器质性精神障碍的治疗14抗精神病药：禁忌证w禁用H重症肌无力H阿狄森氏病H青光眼H既往或目前骨髓抑制者w慎用H肝、肾、心血管疾病H巴金森氏症H癫痫H严重感染者15抗精神病药的常见副作用n第一代抗精神病药n运动障碍 (EPS/T

5、D)n快感缺乏n镇静n中度体重增加n体温调节障碍n高催乳素血症n体位性低血压n晒斑nQT间期延长, 致命性心律失 常风险 (硫利达嗪)n第二代抗精神病药n体重增加 (奥氮平、氯氮平)n糖尿病n高胆固醇血症n镇静n中度运动障碍 (EPS/TD) n低血压n高催乳素血症 (利培酮)n癫痫发作 (氯氮平)n夜间流涎 (氯氮平)n粒细胞缺乏 (氯氮平)n心肌炎 (氯氮平)n晶体混浊 (氯氮平)Freedman R. N Engl J Med, 2003, 349(18):1738-49Freedman R. N Engl J Med, 2003, 349(18):1738-4916nFDA于2005年

6、4月11日公告，要求企业对7种非典型抗精 神病药的说明书，添加黑框警告和修改，即“不得用于 老年痴呆症的行为异常综合征”n根据17个RCT、三类、4种药的临床研究与分析，发现 与安慰剂相比，上述药物可使死亡率增加1.61.7倍，主 要是心脏病(心力衰竭与猝死)以及肺部感染nFDA仅批准用于精神分裂症和和躁狂发作n七种药物是阿立哌唑、奥氮平、喹硫平、利培酮、氯氮 平、齐拉西酮以及双相作用药Symbyax FDA, 2005-4-11FDA, 2005-4-11第二代抗精神病药与心脏毒性17老年患者应用传统药的死亡风险Wang PS, et al.Wang PS, et al.N Engl J M

7、ed 2005; 353(22):2335-41N Engl J Med 2005; 353(22):2335-4122890 22890 新用药的老年患者新用药的老年患者传统药传统药 91429142例例新型药新型药 1374813748例例COXCOX风险比风险比(95%CI)(95%CI)传统药传统药 1.37 (1.271.49)1.37 (1.271.49)低剂量低剂量 1.14 (1.041.26)1.14 (1.041.26)高剂量高剂量 1.73 (1.571.90)1.73 (1.571.90)40 40天天 1.56 (1.371.78)1.56 (1.371.78)407

8、9 4079 天天 1.37 (1.191.59)1.37 (1.191.59)80180 80180 天天 1.27 (1.141.41)1.27 (1.141.41)18抗精神病药：用药方法w口 服：1 2周逐步达到有效剂量，急性期分次服，急性期过后或慢性病人可每日一次晚间服，或者中晚二次w注射给药：适用于兴奋躁动、不合作或 拒服药的病人，病情控制后改为口服， 如肌注氯丙嗪50 mg或氟哌啶醇5 10 mg每4小时一次，必要时静脉注射或点滴w长效制剂：适用于慢性及不依从的病人19抗躁狂药抗躁狂药：常用药物w锂盐，如碳酸锂(lithium carbonate)w抗癫痫药丙戊酸、卡马西平、拉莫

9、三嗪等w某些传统抗精神病药如氯丙嗪、氟哌啶醇以及第二代抗精神病药等21锂盐：体内过程w易吸收，脑脊液达峰需24小时，一周达稳态w不与血浆蛋白结合，可进入胎盘w95%经肾排泄，半衰期24 小时左右w在肾脏与钠竞争再吸收22锂盐：作用机制w阻滞脑NE和DA释放，增加5-HT释放w与镁、钙、钾、钠离子相互作用，改变其细胞内外分布w抑制腺苷酸环化酶活性w抑制磷酸酰肌醇系统23锂盐：用法w制 剂：碳酸锂每片250 mgw用 法：治疗量每日7502000 mg 维持量每日500750 mg分次饭后服，缓慢加量多饮淡盐水24锂盐：血锂浓度监测w早期每周 1 次，以后半月或 1 月 1 次w血锂浓度H 治疗浓

10、度 0.61.2 mmol/LH 维持浓度 0.40.8 mmol/LH 中毒浓度 1.4 mmol/L25锂盐：副作用w早 期 表 现：可出现恶心、呕吐、腹痛、稀便、腹泻、厌食、头昏、困倦、乏力、 手轻颤、 烦渴、 多尿w锂中毒先兆：持续烦渴, 反复呕吐、腹泻，手粗动，轻度意识障 碍及其他严重副反应w其 他 表 现：还可出现浮肿、体重增加、甲状腺肿大、血压下降、心电图异常26锂盐：禁忌证w禁用H急慢性肾炎H肾功能不全H严重心血管疾病H重症肌无力H妊娠头三月H缺钠或低盐饮食w慎用H帕金森氏病H癫痫H糖尿病H甲状腺功能低下H牛皮癣H老年性白内障27抗焦虑药抗焦虑药：分类w苯二氮卓类 benzod

11、iazepines, BZw丁螺环酮 buspironew-肾上腺能阻滞剂，如普萘洛尔(心得安)w组胺能阻滞剂，如异丙嗪w小剂量吩噻嗪类和部分新型抗精神病药w抗抑郁药29BZ：药理作用w抗焦虑作用w镇静催眠作用w中枢骨骼肌松弛作用w抗惊厥作用30BZ：作用机制wBZ受体-GABA受体-氯离子通道复合物w抑制上行激活系统w抑制下行激活系统w阻止电冲动扩布31BZ与受体的作用32BZ：适应证w各型神经症w各种失眠w各类伴焦虑、紧张、恐惧、失眠的精神病的辅助 治疗w激越性抑郁、轻性抑郁的辅助治疗w各种躯体疾病伴随出现的焦虑、紧张、失眠、植 物神经系统紊乱等症状33BZ：禁忌证w禁用H严重心血管疾病H

12、肾病H药物过敏H药瘾 H妊娠前 3 月H青光眼H重症肌无力H酒精及中枢抑制剂合用w慎用H老年人H儿童H分娩前及分娩中34BZ：药物选择w焦虑严重、持续，或伴失眠：地西泮、劳拉西泮w失眠为主：艾司唑仑、硝西泮、氯硝西泮、氟西泮w焦虑伴自主神经症状者：奥沙西泮w焦虑伴抑郁者：阿普唑仑35BZ：常用药物36BZ：副作用和毒性作用w毒性较小，安全可靠w主要副作用为过度镇静，服药期间不宜 开车或高 空作业w长期应用可产生依赖w少数病人可影响记忆，不严重、可逆w过量中毒少见死亡，一般1 2天可恢复w可致畸胎37BZ：戒断反应长期应用可产生药物依赖，突然停药可致戒断症状H 失眠、激越、抑郁H 原有症状反跳H

13、 对刺激过敏H 震颤、肌肉抽动H 癫痫（罕见）38BZ：合理应用w避免BZ类合用，可交替使用w靶症状明确，应足量治疗w不易产生耐受性，疗效不佳可加量w不宜长期应用，可产生依赖性w长期使用后的停药要慎重39黛力新deanxitn复方制剂n0.5mg氟哌噻吨，抗精神病药n10mg美利曲辛(四甲蒽丙胺)，抗抑郁药n常用剂量：成人早中各1片n常用于轻中度焦虑抑郁的治疗40抗抑郁药抗抑郁药：分类w传统抗抑郁药H三环类抗抑郁剂（TCA）H单胺氧化酶抑制剂（MAOI）w新型抗抑郁药H选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI）H其他递质机制的抗抑郁药（SNRI、NDRI、 SARI、NaSSA）42抗抑郁药：作用

14、机制n抑郁是单胺递质（5HT、NE和DA）缺乏n抗抑郁药的作用机制主要是增强单胺功能n抑制单胺降解n抑制单胺再摄取n阻断自身受体，促进单胺释放43三环抗抑郁剂 Tricyclic Antidepressants, TCAs44TCAs： 药理机制45TCA治疗作用：5HT再摄取抑制 (SRI)46TCA治疗作用：NE再摄取抑制 (NRI)47TCA副作用：H1阻断48TCA副作用：M1阻断49TCA副作用：阻断50TCAs：适应证n疼痛n纤维肌痛n偏头痛n镇静催眠n严重抑郁51TCAs：禁忌证w禁用H粒细胞缺乏症H严重肝损害H青光眼H前列腺肥大H妊娠头三个月w慎用H癫痫H痴呆H超重H自杀H多药

15、联用H老年人H心肌梗塞后52TCAs：副作用w抗胆碱能作用H口干H便秘H视物模糊H排尿困难H青光眼加重H意识模糊n-肾上腺受体阻滞作用n思睡（还有H1阻断)n体位性低血压n性功能障碍w心血管副作用H心动过速H低血压H心脏传导阻滞H心律失常w其他H癫痫发作H过敏反应53TCAs：急性中毒与急救w临床表现：昏迷、癫痫发作、心律失常三联征，还可有高热、低血压、肠麻痹、呼吸抑制和心脏骤停，死亡率高w处 理：试用毒扁豆碱缓解抗胆碱能作用, 每0.51 小时重复给药12 mg。及时洗胃、输液，积极处理抗心律不齐、控制癫痫发作54TCAs：药代动力学相互作用w卡马西平、酒精、吸烟、口服避孕药、苯妥因、苯巴比妥, 诱导代谢酶降低 TCAs 血浓度w氟西汀、帕罗西汀、西咪替丁、利他林、氯丙嗪、氟哌啶醇、甲状腺素、雌激素、奎宁、 受体阻滞剂, 抑制TCAs代谢增加血浓度55TCAs：药效动力学相互作用w拮抗呱乙啶、可乐定抗高血压作用w加重酒精、安眠药等的中枢神经抑制w与拟交感药合用导致高血压、癫痫发