围手术期管理(临床)评估细则

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1、1围手术期管理评估细则围手术期管理评估细则评估科室：评估科室： 病种：病种： 单侧甲状腺叶切除术 膝半月板切除术 腹股沟疝单侧/双侧修补术 阑尾切除术 其它颅骨切开术 经腹子宫次全切除术 剖宫产术 腹腔镜下胆囊切除术 闭合性心脏瓣膜切开术 椎间盘切除术或破坏术 评估项目评估项目序号序号评审要点评审要点分值分值评审方法评审方法评分标准评分标准（按本项分，扣完为止）得分得分术前评估术前评估 与准备与准备 2020 分分1 11.实行患者病情评估，在术 前完成病史、体格检查、影 像与实验室资料等。 2.实行术前讨论制度。内容 包括： （1）患者术前病情综合评估。（2）临床诊断.拟施行的手 术方式.手

2、术风险与利弊。 （3）术前准备。 （4）麻醉方法。 （5）遵循诊疗规范，制订诊 疗和手术方案，在病历中完 整记录。1515现场查看，并核对外科系统科室（手术） 运行病历 2 份1.术前对患者病情综合评估不充分或未 对异常检查结果进行分析处理，每例扣 2 分； 2.术前诊断错误、诊断不明确或无手术 适应症，每例扣 5 分； 3.无手术风险评估或对风险估计不足 （如：未明确是否有手术禁忌症） ，每 例扣 1 分； 4.未选择最适宜手术方案，每例扣 5 分；5.未按规定组织进行术前讨论（重大手 术.特殊患者手术及新开展的手术术前 讨论须由科主任主持） ，或术者未参加 讨论每例扣 1 分； 6.术前未

3、制定手术意外或并发症.合并 症处理预案，每例扣 1 分； 7术前准备不充分扣 1 分； 8调整手术方案未分析记录扣 1 分2评估项目评估项目序号序号评审要点评审要点分值分值评审方法评审方法评分标准评分标准（按本项分，扣完为止）得分得分2 2手术前按时签署手术知情同 意书.授权委托书及其他手术 相关知情同意书。内容完整， 完成及时性及规范性，列明 术后近期及远期并发症等5 5现场查看，并核对外科系统科室（手术） 运行病历 2 份术前未告知患者手术方案扣 1 分，未告 知手术风险扣 1 分，未告知术后可能发 生的并发症扣 1 分，手术同意书以及授 权书不规范扣 1 分。3 3医院建立手术安全核查与

4、手 术风险评估制度。对标记方 法.标记颜色.标记实施者及 患者参与有统一明确的规定， 规范实施“三步安全核查”1010现场跟踪两例手术病人，观察： 1.患者送达术前准备室或手术室前，已 标记手术部位（重点：涉及双侧.多重 结构.多平面手术者手术标记） 。 2.实施“三步安全核查” ，并正确记录。1.核查项目不齐全（如：患者身份、麻 醉方式、手术名称、病历资料等）或实 施“三步安全核查”不规范，毎例扣 0.5 分； 2.无手术部位识别标记，毎例扣 0.5 分；3.手术组医师未参加手术安全核查，每 例扣 0.5 分。4 4按照外科手术部位感染预 防和控制技术指南（试行） 要求规范操作5 5现场观察

5、两名手术医师洗手、消毒、铺 巾、操作是否规范，有无违反无菌操作 规范。1 项不规范，扣 1 分。术中安全术中安全 4040 分分5 5术后首次病程记录需有重点 的术中所见、主要手术步骤、 经过是否平稳及术后需要注 意观察的事项。 手术记录书写及时规范，详 细记录手术经过；手术记录. 麻醉记录.手术护理记录单等 相关记录的内容一致。 1515查看手术病历。1.术后首次病程记录未记载有重点的术 中所见、主要手术步骤、经过是否平稳 及术后需要注意观察的事项的，每处扣 1 分。 2.手术方式和主要步骤记录过于简单或 有错误，每例扣 1 分； 3.各类记录单手术相关内容（例如：麻 醉方式.手术名称.术中

6、出血量.引流管 情况等）不一致，每例扣 0.5 分； 4.手术医师不了解术中可能出现的重大 并发症的报告请示以及处置流程，每例 扣 1 分；3评估项目评估项目序号序号评审要点评审要点分值分值评审方法评审方法评分标准评分标准（按本项分，扣完为止）得分得分6 61.术中手术方案变更要有明 确的理由，并征得家属或被 授权人知情，书面签字同意。2.术中手术方案有重大更改， 须请上级医师台上指导。1010查看病历。1手术中变更手术方案理由不充足， 或上级医师未上台指导（科主任主持的 手术除外） ，每例扣 0.5 分； 2.没有获得家属或被授权人书面知情同 意，每例扣 2 分。7 71.手术后医嘱由手术医

7、师或 由手术者授权委托的医师开 具。 2.手术患者手术后的生命指 标监测结果记录在病历中。 3.在术后适当时间依照患者 术后病情再评估结果，拟定 术后康复.或再手术或放化疗 等方案。12121.术后医嘱不及时，扣 2 分 2. 术后观察的项目有遗漏或记录有缺 陷，每处扣 1 分； 2. 术后观察项目或康复指导失误，每 例扣 2 分； 3. 术后连续 3 天未观察患者（术后三 天病程记录未及时完成） ，每处扣 1 分；8 81.术后并发症的预防和处理 2.有出院后随访措施。8 8查看手术病历。术后并发症的预防措施有疏忽或处理措 施失当，每例扣 2 分； 病历中随访告知无随访措施，每例扣 2 分。

8、术后管理术后管理 3030 分分9 9对出现并发症的手术病例开 展分析和讨论。1010查看手术病历。 1、手术风险评估 2、围术期预防性抗菌药的合理使用。 3、核查科室根据上述数据形成的科室 手术质量与安全分析报告。1.科室无阶段性分析报告扣 2 分，有报 告但未将手术并发症的预防与控制.控 制“非计划再次手术”作为重点内容各 扣 0.5 分。 2.滥用预防抗生素（由评估组现场认定） ，每例扣 2 分。医患沟通医患沟通 1010 分分1010医院有相关制度保障患者及 其家属充分了解其权利。应 告知的内容包括术前诊断.手1010访谈1.管床/手术医师未告知手术的风险及 手术的必要性，每例扣 1 分； 2.管床医师未告知其他可供选择的治疗4评估项目评估项目序号序号评审要点评审要点分值分值评审方法评审方法评分标准评分标准（按本项分，扣完为止）得分得分术目的和风险.高值耗材的使 用与选择，以及其他可选择 的治疗方法等。方法，每例扣 1 分； 3.管床医师未告知手术前/后的注意事 项每例扣 1 分； 4.管床医师未告知手术的大概费用等， 每例扣 1 分； 5.医师查房的次数少于 2 次/天，每例 扣 1 分。评估专家：评估专家： 评估日期：评估日期：