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零零 售售 药药 店店 变变 更更 审审 批批 表表单位名称许可证号隶属部门经济性质地 址法 人经营范围企 业 基 本 情 况企业负责人联系电话申 请 变 更 项 目企业法人（负责人）签字： 年 月 日 （企业盖章）现 场 审 验 情 况审验人签字： 年 月 日 有无药品管理法第七十六条、八十三条、 药品经营许可证管理办法第十六条 规定的情形；变更人员的从业情况。县 区 局 意 见 负责人签字： 年 月 日科 室 意 见 签 字： 年 月 日 主 管 领 导 意 见 签 字： 年 月 日
