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1、1临床病例分析之精神异常性别：女出生年月：1978-10-19出生地：不详民族：不详职业：不详居住地：不详就诊日期：2008-02-18主诉：意识障碍 6 年余。现病史：患者于 2001 年 10 月 8 日初诊，据其母及兄供史，一年前生育一子，产后为喂养困难及婴儿黄疸等，出现心情焦虑、担心、害怕，哭泣，夜眠差，身体感不适，见人心烦，怕被人瞧不起，觉得做人没意思，有厌世观念，常看到社会黑暗一面，看不到前途。曾在外地精神病院住院一个月，服抗抑郁剂治疗，诊断不详。诊断为抑郁症，予西酞普兰(喜普妙)，每日 20mg 治疗。2001 年 11 月 5 日复诊，头痛、头昏好转，有骂人，控制不住要哭，讲亲
2、戚讲她不好。医生已觉察其存在猜疑，但尚难肯定为妄想。情绪抑郁也仍为主流，且发现其夫妻间存在深层次感情问题，尽管未考虑诊断修改，但仍在抗抑郁剂基础上加用利培酮(维思通)每日 2mg。以后定期门诊，在后两次门诊(2001 年11 月 19 日及 2001 年 12 月 17 日)时，其母、兄反映患者更多猜疑，如疑及丈夫与嫂有暧昧关系。有时问母“你会否被捉去”，看电视时突然称：“儿子不是我生的，被人调走了。”看见盆子翻上，问“是否两派”，称家人有灾难自己愿顶替；放置东西时常左右为难。因发现有妄想、思维推理障碍及矛盾意2志，修改诊断为精神分裂症，使用药物利培酮(维思通)每日 4mg，停抗抑郁药。200
3、2 年 1 月 7 日复诊，情绪已平稳，放东西左右为难现象及猜疑已无。精神检查时承认过去一段时间有多疑，认为太多想了，情绪已无抑郁。继续上述治疗。2002 年 2 月 4 日-2004 年 12 月 13 日期间，开始每隔半月至 1 月来一次门诊，以后间隔延长。2003 年后每半年一次门诊，总体反映人有些发呆，情绪有时波动，诉高兴不起来，对生活缺乏信心，反应迟钝，有时坐立不安，注意力不集中，记忆力差，怕烦，担心，常有厌世想法。未再出现猜疑。精神检查时都能自述体验，每个月有一时期(最长 14 天左右)情绪不好。懒散，坐立不安，厌世，感到生活无聊，有治疗要求。当问及前一时期出现猜疑时的体验，能进行
4、回忆，自述该时期感到不思讲话，自卑，有消极观念，同时疑人迫害及丈夫有外遇、儿子非亲生等，认为这种想法不正常，暴露自己有性欲减退，总担心丈夫会另有新欢。鉴于上述，2002 年 6 月 17 日对精神分裂症诊断加上了疑问，认为可能属于“有精神病性症状的抑郁症”，因此于 2002 年 9 月 16 日停用利培酮(维思通)，仅用抗抑郁剂马普替林、碳酸锂及中药达营片治疗。此后一直维持治疗，情绪稳定。2005 年-2006 年期间有过三次复诊，除情绪有间隙性波动及躯体不适体诉外，余无异常，有主动治疗要求。工作能胜任，劳累后有烦躁及失眠。治疗如前。2008 年 2 月 18 日其母反映近一个月未参加工作，出
5、现异常想法。既往史：既往精神异常 7 年。手术外伤史：否认手术、外伤史。输血史：否认输血史。药物过敏史：否认药物过敏史。3个人史：否认外地居住及疫区接触史,否认烟酒不良嗜好。婚育史：已婚,育有一子。月经史：不详。家族史：否认家族遗传病史。生命体征生命体征正常。体格检查体格检查无特殊。精神检查: 情绪低沉、焦虑，体诉较多，悲观消极，看到人和事总想到不利方面，经常回忆过去不愉快事，有治疗要求。精神检查发现其情感脆弱，易哭泣，诉述夫妻感情不好，性生活不和谐，形容为“合法的强奸”，对周围人讲话显得敏感，疑丈夫有外遇，但不肯定。精神检查发现有不安全感、被害观念及非血统妄想，认为儿子非亲生，怕有人害家人，
6、但不坚信，解释“盆子翻上，可能家人有灾害”。精神检查时情绪平稳，有很多精神病性症状，有思维被洞悉感及思维被控制感，“自己像机器人那样”；认为单位是有两派人，有的在保护她，有的在伤害她。问其根据，称“从直觉观察出来”，认为其儿子非亲生。无自知力。初诊初诊精神分裂症辅助检查辅助检查【实验室检查实验室检查】4无【影像学检查影像学检查】无【专科检查专科检查】无评定量表评定量表无诊断诊断【诊断诊断】精神分裂症【修正诊断修正诊断】无【鉴别诊断鉴别诊断】情感障碍; 器质性精神障碍治疗过程治疗过程【诊疗思维诊疗思维】结合病史, 停用抗抑郁剂, 给予抗精神分裂症药物治疗。【治疗治疗】5改用利培酮(维思通)治疗，
7、并停用抗抑郁剂。【病情转归病情转归】不详。讨论与点评讨论与点评一.该例临床诊断的思考该例的家属十分配合，患者也合作，随访已 6 年余，纵观全过程，诊断可以从下列疾病进行考虑：1.抑郁症第一次初诊有典型抑郁症临床现象，此前已经住过精神病专科医院，使用抗抑郁剂治疗，间接证明抑郁症诊断。长期随访中经常存在心境不佳、悲观厌世等，其间歇性加重，可能与月经周期有关。2001 年 11 月-2001 年 12月期间虽出现精神病性症状，但据患者回忆当时有不思讲话、自卑、消极意念等体验，可认为属于“有精神病性症状抑郁症”。不典型之处是其病情较为迁延，前后持续 6 年有余，无明显的发作性病程，这种情况可见于神经症
8、性抑郁(CCMD-3 归类于“恶劣心境”)和心因性或素质性抑郁，患者长期存在的性欲缺乏可能属于抑郁症临床症状之一，或者构成其对丈夫猜疑的心病症结。2.精神分裂症根据 2001 年及 2008 年家属供史及对患者的精神检查，发现有明显的精神病性症状，如被害妄想、非血统妄想、思维联想障碍、矛盾意志、思维被洞悉感及被控制感等。尤其 2008 年一次门诊，并未发现伴有抑郁症状。其长时期存在的情绪状态，无典型抑郁表现，可理解为精神分裂症缓解不完全。从治疗效果看，2001 年出现精神病性症状时，改用利培酮(维思通)治疗(4mg/天)，取得效果。对下列问题可作如下解释：(1)如何理解初次发作的抑郁症诊断：根
9、据诸多文献报道，认为精神分裂症在疾病不同时期伴有抑郁症状的情况较为6常见。其初期的抑郁症表现可能与产后内、外环境的变化有关，并不排斥随着疾病发展所暴露本质症状的事实。(2)如何理解患者长期来保持相对良好的社会适应及治疗要求：这与近一、二十年来精神分裂症临床特点变化有关，大量临床事实证明，很多伴有抑郁症症状或强迫症状的精神分裂症能在相当时期内保持病情相对稳定状态，而不很快出现衰退，但治疗效果常欠理想。3.抑郁症和精神分裂症共病关于精神疾病的共病及谱系障碍的文献近年较多。共病乃指同一患者患有两种符合相应诊断标准的精神障碍，较多报道为抑郁及焦虑障碍、人格障碍与精神障碍或精神活性物质依赖的共病。如把本
10、病例诊断为抑郁症和精神分裂症共病，也有依据可循，治疗上可采取抗精神病药与抗抑郁药双管齐下，但与“有精神病性讨。本作者在诊断上倾向用一元化原则，即在纵观病情全过程基础上，尽量用一种障碍进行诊断，权衡之下，认为把本例诊断为精神分裂症较为合适，但把握性尚存在疑惑。二. 题外问题探讨以下内容与本文病例的诊断无直接联系，主要是针对目前临床工作中存在的一些问题谈些看法。1.关于诊断的“一锤定音” 遇到诊治患者，当时能作出一锤定音的诊断，自然反映了医者的经验；但有时不可过于自信，因为在临床上遇到如掌握资料不完全(包括病史、精神检查及其他检查等)，或者病情的变动等情况常见，诊断思维既要随着新情况出现做出必要修
11、正，但同时要坚持实事求是，客观、全面。在目前精神障碍尚缺乏实验室诊断依据条件下，主观经验的正确性有限。2.了解心理过程的本质常遇到一些诊断为抑郁症、社交恐怖症等患者，长期用心理治疗和相关药物治疗，但久治不愈，后来想到有其他疾病可能而转诊，7结果发现其中有不少患者实质上是妄想在作祟，因为感到有人迫害而产生消极厌世；因为有人跟踪、用特别眼光注视他而不敢外出等等。这样病例实际上如能进一步了解其表面症状的背后，不难及时做出正确诊断。这种误诊应竭力避免。长期持续存在幻听的患者，医生门诊常记载诸如“幻听消失”、“自知力恢复”等，后经仔细询问，患者可暴露耳闻人语多少年持续存在，问其为何不向医生反映，则答“医生又没有问我”。3.避免横断面观察的见仁见智类似本文病例，如从横断面观察其精神症状，无疑有时会认为抑郁症，有时会认为精神分裂症。这样观察方法经常造成诊断的“否定的否定”结局，治疗用药亦不可避免地会从各自的认识出发而车轮大战。撰写本文的目的是希望引起同道们对此类病例的重视，至于对于本文病例的合适诊断，期望热心于精神科临床的同道能多发表见解，不必迷信于权威或专家。
