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1、1南京南京“1025”重大重大伤伤亡事故案亡事故案2000 年 10 月 25 日上午 10 时 10 分，南京三建(集团)有限公司(以下简称南京三建)承建的南京电视台演播中心裙楼工地发生一起重大职工因工伤亡事故。2目前已盖到十几层。10 点左右，一声轰响，建设中的大楼天井中约 6 层楼高的脚手架突然倒塌，倒下的钢管堆积成了 4 米高的“山包”，正在施工的数十名工人被压在了下面。由于脚手架堆积如山，无法轻易搬动，救援工作十分困难，救援者已动用了大型塔吊和切割机。该大楼目前已盖到十几层。10 点左右，一声轰响，建设中的大演播厅舞台在浇筑顶部混凝土施工中，因模板支撑系统失稳，大演播厅舞台屋盖坍塌，
2、造成正在现场施工的民工和电视台工作人员 6 人死亡，35 人受伤(其中重伤 11 人)，直接经济损失 707815 万元。 事故发生后，省委书记回良玉、省长季允石十分重视，季省长批示：“全力救治受伤人员，抓紧清理现场，尽快抢出所有被压人员，并及时组织事故调查处理”。省委常委、市委书记王武龙，副省长陈必亭，市长工宏民以及省政府副秘书长韩庆华、省安委会副主任仇中文、李晓布等，立即赶到事发现场指挥抢救、并迅速成立了现场抢救指挥中心。国家建设3部建筑管理司副司长徐波闻讯后从上海赶到南京事故现场。 根据省、市领导的指示精神，受省安委会委托，南京市政府立即成立了以副市长吴永明为组长，市政府副秘书长王鹤兴，
3、市劳动局、市总工会、市公安局、市建委、市建工局主要领导为副组长，由市政府各职能部门人员参加的南京市“1025”重大事故调查组；成立了市建委副主任徐学军为组长，由东南大学和省建筑科学研究院等有关大专院校、科研机构专家组成的事故技术鉴定组；南京市质量技术监督局负责对支架钢管及扣件的质量状况进行调查和检测分析；公安机关迅速成立了专案组，对“1025”工程重大安全事故立案侦查。 一、工程概况与事故一、工程概况与事故经过经过南京电视台演播中心工程南京电视台投资兴建东南大学建筑设计院设计南京工苑建设监理公司对工程进行监理(总监理工程师韩长福、副总监理工程师卞长杨)。南京电视台演播中心工程地下二层、地面十八
4、层，建筑面积 34000 平方米，采用现浇框架剪力墙结构体系。该工程在南京市招标办公室进行公开招投标，南京三建于 2000 年 1 月 13 日中标，于 2000 年 3 月 31 日与南京电视台签订了施工合同(附件六)，并由南京三建上海分公司组建了项目经理部，由上海分公司经理史桃定任项目经理，成海4军任项目副经理。工程开工日期为 2000 年 4 月 1 日，计划竣工日期为 2001年 7 月 31 日。工地总人数约 250 人，民工主要来自南通、安微、南京等地。 演播中心工程大演播厅总高 38 米(其中地下 870 米，地上 2930 米)。面积为 624 平方米。7 月份开始搭设模板支撑
5、系统支架，支架钢管、扣件等总吨位约 290 吨，钢管和扣件分别由甲方、市建工局材料供应处、铁心桥银泽物资公司提供或租用。原计划 9 月底前完成屋面混凝土浇筑，预计 10月 25 日下午 4 时完成混凝土浇筑。 在大演播厅舞台支撑系统支架搭设前，项项目部按搭目部按搭设顶设顶部模板支撑系部模板支撑系统统的施工方法，完成了三个演播的施工方法，完成了三个演播厅厅、 、门厅门厅和和观观众众厅厅的施工的施工(都没有施工方案都没有施工方案)。 。2000 年 1 月，南京三建上海分公司由由项项目工程目工程师师茅笑茅笑凯凯编编制了制了“上部上部结结构施工构施工组织设计组织设计”，并于，并于 1 月月 30 日
6、日经项经项目副目副经经理成海理成海军军和分公司副主任工程和分公司副主任工程师赵师赵阳茁批准阳茁批准实实施施。 7 月 22 日开始搭设大演播厅舞台顶部模板支撑系统，由于工程需要和材料供应等方面的问题，支架搭设施工时断时续。搭搭设时设时没有施工方案，没有没有施工方案，没有图纸图纸，没有，没有进进行技行技术术交底交底。由项目部副经理成海军决定支架三维尺寸按常规(即前五个厅的支架尺寸)进行搭设，由项目部施工员丁粉扣在现场指挥搭设。搭设开始约 15 天后，上海分公司副主任工程师赵阳茁5将“模板工程施工方案”交给丁粉扣。丁粉扣看到施工方案后，向成海军作了汇报，成海军答复还按以前的规格搭架子，到最后再加固
7、。 模板支撑系模板支撑系统统支架由南京三建支架由南京三建劳务劳务公司公司组织进场组织进场的朱占的朱占民工程民工程队进队进行搭行搭设设(朱占民是南京朱占民是南京标标牌厂牌厂职职工，以个人名工，以个人名义义挂靠在南京三建江浦挂靠在南京三建江浦劳务劳务基地，基地，6 月份进入施工工地从事脚手架的搭设，事故发生时朱占民工程队共 17 名民工，其中 5人无特种作业人员操作证)，地上 25 米至 29 米最上边一段由木工工长孙荣华负责指挥木工搭设。10 月 15 日完成搭设，支架总面积约 624 平方米，高度 38 米。搭设支架的全过程中，没有办理自检、互检、交接检、专职检的手续，搭搭设设完完毕毕后未后未
8、按按规规定定进进行整体行整体验验收收。10 月 17 日开始进行支撑系统模板安装，10 月 24 日完成。23 日木工工长孙荣华向项目部副经理成海军反映水平杆加固没有到位，成海军即安排架子工加固支架，25 日浇筑混凝土时仍有 6 名架子工在加固支架。 10 月月 25 日日 6 时时 55 分开始分开始浇浇筑混凝土，筑混凝土，项项目部目部资资料料质质量量员员姜平姜平 8 时时多才多才补补填混凝土填混凝土浇捣浇捣令令(附件十附件十)，并送工苑，并送工苑监监理理公司公司总监韩长总监韩长福福签签字，字，韩长韩长福将日期福将日期签为签为 24 日日(附件十三附件十三)。浇筑现场由项目部混凝土工长邢锦海
9、负责指挥。南京三建混凝土分公司负责为本工程供应混凝土，为 B 区屋面浇筑 C40混凝土，坍落度 1618cm，用两台混凝土泵同时向上输送6(输送高度约 40 米，泵管长度约 60 米 2)。浇筑时，现场有混凝土工工长 1 人，木工 8 人，架子工 8 人，钢筋工 2 人。混凝土工 20 人，以及南京电视台 3 名工作人员(为拍摄现场资料)等。自 10 月 25 日 6 时 55 分开始至 10 时 10 分，输送机械设备一直运行正常。到事故发生止，输送至屋面混凝土约139 立方米，重约 342 吨，占原计划输送屋面混凝土总量的51。 10 时时 10 分，当分，当浇浇筑混凝土由北向南筑混凝土由
10、北向南单单向推向推进进， ，浇浇至主次至主次梁交又点区域梁交又点区域时时， ，该该区域的区域的 1 平方米理平方米理论钢论钢管支撑杆数管支撑杆数为为 6根，由于缺少水平根，由于缺少水平连连系杆，系杆，实际为实际为 3 根立杆受力，又由于梁根立杆受力，又由于梁底模下木枋呈底模下木枋呈纵纵向布置在支架水平向布置在支架水平钢钢管上，使梁下中管上，使梁下中间间立杆立杆的受荷的受荷过过大，个大，个别别立杆受荷最大达立杆受荷最大达 4 吨多，吨多，综综合立杆底部无合立杆底部无扫扫地杆、步高大的达地杆、步高大的达 2.6 米，立杆存在初弯曲等因素，以及米，立杆存在初弯曲等因素，以及输输送混凝土管有冲送混凝土
11、管有冲击击和振和振动动等影响，使等影响，使节节点区域的中点区域的中间单间单立杆立杆首先失首先失稳稳并随之并随之带动带动相相邻邻立杆失立杆失稳稳，出，出现现大大厅厅内模板支架系内模板支架系统统整体倒塌。整体倒塌。屋顶模板上正在浇筑混凝土的工人纷纷随塌落的支架和模板坠落，部分工人被塌落的支架、楼板和混凝土浆掩埋。事故发生后，南京三建电视台项目经理部向有关部门紧急报告事故情况。闻讯赶到的领导，指挥公安民警、武警战士和现场工人实施了紧急抢险工作，采用了各种先进的手段，将伤者立即送往空军 454 医院进行救治。 7二、事故二、事故调查结论调查结论 （一）事故的直接原因（一）事故的直接原因1、支架搭设不合
12、理，特别是水平连系杆严重不够，三维尺寸过大以及底部未设扫地杆，从而主次梁交又区域单杆受荷过大，引起立杆局部失稳。 2、梁底模的木柿放置方向不妥，导致大梁的主要荷载传至梁底中央排立杆，且该排立杆的水平连系杆不够，承载力不足，因而加剧了局部失稳。 3、屋盖下模板支架与周围结构固定与连系不足，加大了顶部晃动。（二）事故的（二）事故的间间接原因接原因1、施工组织管理混乱，安全管理失去有效控制，模板支架搭设无图纸，无专项施工技术交底，施工中无自检、互检等手续，搭设完成后没有组织验收；搭设开始时无施工方案，有施工方案后未按要求进行搭设，支架搭设严重脱离原设计方案要求、致使支架承载力和稳定性不足，空间强度和
13、刚度不足等是造成这起事故的主要原因。 2、施工现场技术管理混乱，对大型或复杂重要的混凝土结构工程的模板施工未按程序进行，支架搭设开始后送交工地的施工方案中有关模板支架设计方案过于简单，缺乏必要的细部构造大样图和相关的详细说明，且无计算书；支架施工方案传递无记录，导致现场支架搭设时无规范可循，是造8成这起事故的技术上的重要原因。 3、工苑、工苑监监理公司理公司驻驻工地工地总监总监理工程理工程师师无无监监理理资质资质，工程，工程监监理理组组没有没有对对支架搭支架搭设过设过程程严严格把关，在没有格把关，在没有对对模板支撑系模板支撑系统统的施工方案的施工方案审查认审查认可的情况下即同意施工，没有可的情
14、况下即同意施工，没有监监督督对对模模板支撑系板支撑系统统的的验验收，就收，就签发签发了了浇捣浇捣令，工作令，工作严严重失重失职职， ，导导致致工人在存在重大事故工人在存在重大事故隐隐患的模板支撑系患的模板支撑系统统上上进进行混凝土行混凝土浇浇筑施工，是造成筑施工，是造成这这起事故的重要原因。起事故的重要原因。4、在上部浇筑屋盖混凝土情况下，民工在模板支撑下部进行支架加固是造成事故伤亡人员扩大的原因之一。 5、南京三建及上海分公司领导安全生产意识淡薄，个别领导不深入基层，对各项规章制度执行情况监督管理不力，对重点部位的施工技术管理不严，有法有规不依。施工现场用工管理混乱，部分特种作业人员无证上岗
15、作业，对民工未认真进行三级安全教育。 6、施工现场支架钢管和扣件在采购、租赁过程中质量管理把关不严，部分钢管和扣件不符合质量标准。 7、建筑管理部门对该建筑工程执法监督和检查指导不力；建设管理部门对监理公司的监督管理不到位。 综综合以上原因，合以上原因，调查组认为这调查组认为这起事故是施工起事故是施工过过程中的重程中的重大大责责任事故。任事故。 三、三、对对事故的事故的责责任分析和任分析和对责对责任者的任者的处处理意理意见见 l、南京三建上海分公司项目部副经理成海军具体负责大9演播厅舞台工程，在未见到施工方案的情况下，决定按常规搭设顶部模板支架，在知道支架三维尺寸与施工方案不符时，不与工程技术
16、人员商量，擅自决定继续按原尺寸施工，盲目自信，对事故的发生应负主要责任，建议司法机关追究其刑事责任。 2、工苑工苑监监理公司理公司驻驻工地工地总监韩长总监韩长福，福，违违反反“南京市南京市项项目目监监理理实实施程序施程序”第三条第二款中的第三条第二款中的规规定没有定没有对对施工方案施工方案进进行行审审查认查认可，没有可，没有监监督督对对模扳支撑系模扳支撑系统统的的验验收，收，对对施工方的施工方的违规违规行行为为没有下达停工令，无没有下达停工令，无监监理工程理工程师资师资格格证书证书上上岗岗， ，对对事故事故的的发发生生应负应负主要主要责责任，建任，建议议司法机关追究其刑事司法机关追究其刑事责责任。任。 3、南京三建上海分公司南京电视台项目部项目施工员丁粉扣，在未见到施工方案的情况下，违章指挥民工搭设支架，对事故的发生应负重要责任，建议司法机关追究其刑事责任。4、朱占民违反国家关于特种作业人员必须持证上岗的规定，私招乱雇部分无上岗证的民工搭设支架，对事故的发生应负直接责任，建议司法机关追究其刑事责任。 5、南京三建上海分公司经理兼项目部经理史桃定负责上海分公司和电视台演
